治疗充血性心力衰竭的药物

1、基本要求重点难点讲授学时内容提要1基本要求topl1掌握肾素血管紧张素醛固酗系统抑制药、利尿药、b受体阻断药治疗chf的基 本作用原理与应用。1.2熟悉治疗chf药物的分类，强心首类对心脏的作用、作用机制、屮毒机制、临床 应用及不良反应，扩血管药治疗chf的机制1.3 了解非昔类正性肌力药的作用及应用。2重点难点top2.1重点肾素血管紧张素.醛固酮系统抑制药、利尿药、b受体卩fl断药治疗chf的基本作用原 理与应用。2.2 难点b受体阻断药治疗chf的皋本作用原理，强心昔类对心脏的作用、作用机制、中毒机 制。3讲授学时top建议3学时4内容提要 top心力衰竭（heart faime, hf

2、）是各种器官灌流不足；收心脏疾病导致心功能不全的一种 综合征，大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心搏出虽减少，组织缩性心 力衰竭者对正性肌力药物反应良好。少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主 要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心搏出疑减少，心室舒张 末期压增高，体循环及（或）肺循坏淤血，舒张性心力衰竭者射血分数f降不明显其至可维 持正常，用正性肌力药物疗效差。心力衰竭发生时，交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统激活，血液及心肌组织 中内皮素、精氨酸加压素、心房利钠肽和脑利钠肽增多。治疗上用肾素血管紧张素醛固酮 系统抑制药、利尿药、卩受体阻断药

3、、强心昔类药、扩血管药、非苜类正性肌力药等，根据 病悄适当选择。一、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药1.血管紧张索i转化酶（ace）抑制药和血管紧张索i【受体（atj拮抗药ace抑制药可抑制体循环及局部组织屮ang i向angll的转化，使血液及组织屮ang ii含量降低，从而减弱了 angii的收缩血管作用，ace抑制药还能抑制缓激肽的降解，使 血屮缓激肽含量增加，缓激肽可促进no和pgb生成，发挥no和pgi2的扩血管、降低心 脏后负荷作用。ace抑制药可减少醛固酮生成减轻钠水潴附，降低心脏前负荷;抑制心肌及血管重构; 降低全身血管阻力，增加心搏出量，改善心脏的舒张功能，降低肾血管阻力，增加

4、肾血流量; 降低交感神经活性等。ace抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，既能消除或缓解chf 症状、提简运动耐力、改进牛活质量，防止和逆转心肌肥厚、降低病死率，还可延缓尚未出 现症状的早期心功能不全者的进展，延缓心力衰竭的发生。故现已与利尿药一起作为治疗心 力衰竭的一线药物广泛川于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高 辛。血管紧张素ii受体(at|)拮抗药可直接阻断angii与其受体的结合，发挥拮抗作用。 本类药物对chf的作用打ace抑制药相似，不良反应较少，不影响缓激肽代谢，不易引起 咳嗽、血管神经性水肿等，常作为对ace抑制药不耐受者的替代站。2.抗醛固酮药chf时

5、血屮醛固酮的浓度可明显增高，人量的醛固酮引起心房、心室、人血管的重构, 加速心衰恶化。此外，它还可阻止心肌摄取ne,使ne游离浓度增加而诱发冠状动脉痉挛 和心律失常，增加心衰时室性心律失常和猝死的可能性。临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯(spironolacton)可明显降低chf病 死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。与ace抑制药合用 则可同时降低angii及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常 的发牛率，效果更佳。二、利尿药利尿药在心衰的治疗中起着重要的作用，冃前仍作为一线药物广泛川于各种心力衰竭的 治疗。利尿药促进na出0的

6、排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉 压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对chf伴有水肿或有明显淤血 者尤为适用。对轻度chf,单独应用唾嗪类利尿药多能收到良好疗效；对中、重度度chf或单用嗥 嗪类疗效不佳者，可川禅利尿谿或噬嗪类与留钾利尿商合川；对严重chf、慢性chf急性 发作、急性肺水肿或全身浮肿者，噬嗪类药物常无效，宜静脉注射咲塞米。留钾利尿药作用 较弱，多与其它利尿药如禅利尿药等合用，能有效拮抗raas激活所致的醛固酮水平的升 高，增强利尿效果及防止失钾，还可抑制胶原增纶和防止纤维化。大剂量利尿药可减少有效循环血量，反射性兴佥交感神经，加重组织器官

7、灌流不足，减 少肾血流量，加重肝肾功能障碍，导致心力衰竭恶化。利尿药引起的电解质平衡紊乱是chf 时诱发心律失常的常见原因之一，特别是与强心甘类和用吋更易发牛。应注意补充钾盐或与 阳钾利尿药合用。三、卩受体阻断药卩受体阻断药通过阻断心脏卩受体、拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用，改善心肌重 构，减少肾素释放，抑制raas,上调心肌卩受体恢复其信号转导能力，改善卩受体对儿茶 酚胺的敏感性。此外，卩受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其 降低chf病死率和猝死的重要机制。卡维地洛兼有阻断g受体、抗氧化等作用，表现出较 全血的抗交感神经作用。心衰时丿应用卩受体阻断药虽有抑制心肌收缩

8、力，加重心功障碍的可 能，但长期应用可以改善chf的症状，降低死亡率。冃前己被推荐作为治疗慢性心力衰竭 的常规用药。p受体阻断药与ace抑制药合用疗效进一步增加。卩受体阻断药主要用于扩张 型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性chf,长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、 降低猝死及心律失常的发生率。对严重心动过缓、严重左室功能减退、明显房室传导阻滞、 低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。四、强心廿类强心什是一类具有强心作用的昔类化合物，作川性质相同，侧链的不同仅表现在药代动 力学上的差界。强心芹抑制心肌细胞膜上的强心背受体nak=atp酶的活性，使细胞内 nf量增加，k*离子减少，通过nacf双向交

9、换机制，导致心肌细胞内c产增加，发挥正 性肌力作用。心功能不全时应用强心廿后心搏出量增加，反射性地兴奋迷走神经，增加心肌 对迷走神经的敏感性，窦房结、房室结受到抑制,窦房结自律性降低、心率减慢，房室传导 减慢。故强心廿过暈所引起的心动过缓和传导阻滞可用阿托殆对抗。高浓度时，强心廿可过 度抑制naxatp酶,使细胞失钾,提高自律性,缩短erp,细胞内ca?+增加可引起ca?+ 振荡、早后除极、迟后除极等；中毒剂量下，强心营也门j增强中枢交感活动。故强心营中毒 时可出现各种心律失常，以室性早搏、室性心动过速多见。中毒剂虽:的强心巷町兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经屮 枢，明

10、显地增加交感神经冲动发放，而引起快速型心律失常。强心井的减慢心率和抑制房室 传导作用也与其兴奋脑t副交感神经屮枢有关。强心甘还能降低chf患者血浆肾索活性，进而减少血管紧张索ii及醛固酮含量，对心 功不全时过度激活的raas产生拮抗作用。强心昔抑制肾小管na：k=atp他，改善心衰者 心功能使肾血流量和肾小球滤过率增加，发挥利尿作用。强心廿现多用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ace抑制药、卩受体阻断药疗效欠佳 的chf患者及心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速者。强心昔最严重、最危险的不良反应是心脏反应，约有50%的病例发生各种类型心律失 常。最多见和最早见的是宗性早搏，也可发牛二联律、三联律及心动过速，甚至发牛室颤。 氯化钾是治疗由强心昔中毒所致的快速性心律失常的冇效药物，对心律失常严重者还应使用 苯妥英钠、利多卡因。强心昔因提髙迷走神经兴佥性、高度抑制na+-k+-atp bn'引起房室 传导阻滞，此时不宜补k卜，可川m受体阻断药阿托品治疗。胃肠道反应是强心背授常见的 早期中毒症状，视觉异常通常是强心莒中毒的先兆，可做为停约的指征。扩血管药物迅速降低心脏的前、后负荷可改善急性心力衰竭症状，常用的药物有硝酸甘 汕、硝酸异山梨酯、脏屈嗪、硝普钠、哌哇嗪等。新近研制的扩血管药物奈西立肽是基因重 组技术制得的内源性脑利钠肽(brain