工作面安装回撤安全评估表

1、年V ，不符合要求以第二次评估的分值100%即得出本班W=合格分值X 100%安全度比值。（一）安全指数评估安全度等级ABCD安全度比值W > 90%90%>W > 80%80%>W > 70%W<70%评估意义安全较安全危险很危险要求注意防范及时整改立即整改停产整顿工作面安装回撤安全评估表施工单位 班组名称 评估地点月旬 班次现场评估方法：根据评估表内容，接班后一小时进行第一次评估，符合要求的项目打 的项目打“X”号，检查不存在的项目划“ 0”。班末交班前两小时内进行第二次评估, 作为计算本班安全度比值的依据。、安全度比值的计算：将打“"”的各项

2、分值相加与打“"”打“X”分值之和之比乘上合格分值+不合格分值（二）安全度的评估:日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日合格分值不合格分值安全度比值评估等级考虑特殊规定后的评估等级考虑特殊规定后的安全度比值%评估员跟班区（队）长签字（三）特殊规定:有以下情况之一者，其安全度比值按 80%计算：（1）整组支架出现歪架、倒架，或者出现支架车辆掉道情况时；（2）工作面稳车出现强拉硬拽断绳情况时；（3）发生轻伤（休工一天以上）重伤、重大侥幸事故及1000元以上机电事故；（4）严重违犯劳动纪律、违章作业和违章指挥时；（5）因工程质量低劣而被停止作业达 2小时以上时；（6）运输线出现侥

3、幸跑车事故时；（7）工作面单体支护空顶距离超标不及时支护时；（8）工作面液压支架的存有不接顶情况时；（9）无措施施工或不按规程施工时。日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次注-一-安全组织与管理1101本班有无跟班区长上岗？102本班有无班长带班？103重点岗位、特殊工种是否现场 交接班？104跟班区长、班组长、安全员是 否组织三位一体验收？105本班是否有"三违”现象？是 否有人身事故及非人身事故？156特殊工种是否持证上岗？岗 位工是否坚持“手指口述”安全确认

4、法？107是否存在无规程施工现象？ 规程措施的编写是否符合现 场，利于现场安全操作？158规程措施是否传达到现场的 每一位施工人员，并考试合格、签字？109现场条件发生变化或出现特殊情况时是否有应急措施？1010各岗位操作规程是否配备整齐吊挂？511各类工具是否齐全、完好、方便使用？5日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次-二二起吊管理901起吊锚杆、锚索是否完好？起 吊重量是否满足起吊要求？起吊点设置是否合理？153起吊胡户载荷是否付合倒链 的额定载何要求？物料起吊 时

5、捆绑是否合理？捆绑链条、绳套是否满足载荷要求？154拆装架是否完好？固定螺丝 是否齐全可靠？液压管路是 否连接可靠？105起吊稳车四压两趄两地锚、钩 头是否符合规定？稳车的闸 把、声光信号、开关按钮是否 灵敏可靠？稳车护网是否符合规定？156起吊用滑车是否符合载荷要 求？滑车的固定点是否牢固 可靠满足起吊负荷？起吊滑 车的滑轮、起吊钩、护板、闭 锁装置是否完好？157起吊作业前所有人员都躲至10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次安全位置？起吊前是否进行试吊？8手拉葫芦

6、的链条的长度是否符合使用要求？59起吊作业是否两人同时进行， 一人检查指挥，一人操作？5三顶板管理60（1）工作面安装60与回撤只选一项1喷浆巷道是否每班进行检查， 敲帮问顶？单体支护巷道是否进行二次供液检查？102安装完毕液压支架接顶是否 严实，接顶面积是否符合规定？103安装完毕的液压支架初撑力 是否达到安装工作面规定压力？104上下端头顶帮锚杆锚索的完 好情况检查，单体工字钢棚的 支护情况是否符合标准？105调稳支架地点支架下车调向 过程中控顶距离是否符合规 程规定？支架调整后空顶时间是否超过规程规定？10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次

7、首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次6单体支护巷道支护距离及长度是否符合规程规定？10（2）工作面回撤60与安装只选一项1喷浆巷道是否每班进行检查， 敲帮问顶？单体支护巷道是否进行二次供液检查？102工作面及两顺槽的单体支护 记录是否符合规程规定？103工作面液压支架的初撑力是 否进行监测？工作面压力显 现部位是否进行泄压或补支单体进行处理？104抽调支架处煤壁侧单体支护 距离是否符合规定？老塘侧 掩护单体支护距离是否符合规定？105工字钢探出老塘侧支架距离 是否符合规定？工字钢伸出 中间掩护架长度是否符合规定？106预调支架降架后是否及时进 行护顶

8、？预调支架抽出后是 否及时用道板支设老塘维护空间？10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次三运输管理1501钢丝绳磨损、断丝是否超过规 定？上下山是否有机电维修 工检查记录？绞车稳固及地锚是否符合要求？152是否按规定安设地轮、靠轮？ 地轮及靠轮是否转动灵活？ 木轨枕的敷设间距是否按标准铺设？153绞车制动闸、提升信号是否齐全、灵敏可靠？104绞车滚筒中心线是否与斜巷 轨道中心线重合，不存在咬绳爬绳现象？105倒拉绞车前方815m处是否 支设护身柱？护身柱是否符 合支设

9、要求？对拉绞车操作是否符合规程规定？106绞车硐室是否符合设计？其 净咼是否不小于1.8m ?绞车最突出部分与巷道一侧距离10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次是否不小于0.6m?7运输车场的一坡三挡的挡车设施是否齐全可靠？是否按规定安设超速吊梁？防跑设 施是否灵敏可靠？108上下山是否执行行车不行人 制度？是否有行车不行人 牌？交岔口是否有红灯？绞车是否有运行许可证？109矿车销子及连接装置是否符 合规定？是否按规定使用销 子？矿车、平板车是否完好？1010绞车硐室

10、是否符合设计？其 净咼是否不小于1.8m ?绞车最突出部分与巷道一侧距离是否不小于0.6m?1011“四超”物料运输是否按规程 措施执行？斜巷、平巷处理掉 道是否按复轨措施执行？1012斜巷提升运输是否有超挂车 现象？斜巷运输是否坚持使用尾绳？10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次13斜巷运输是否按规定距离设 置红灯和声光信号语音报警装置？1014运输前是否对车辆的封装情况进行检查加固并记录？10五稳车使用管理751稳车四压两趄两地锚是否符 合标准？稳车是否配备专门检

11、查记录及交接班记录？102稳车是否起吊及拖拉是否满足载荷要求？是否配挂参数牌板及包机责任人？103远距离操作稳车是否有可靠 的刹车远控装置？稳车的闸 把、声光信号、开关按钮是否 灵敏可靠？104稳车的转动部位是否有可靠 的防护装置？稳车护网是否符合规定？105稳车的排绳必须整齐排列，是 否存有咬绳挤绳现象？56稳车钢丝绳断丝是否超过规 定？钩头断丝及插接长度是否符合规定？10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次7稳车起吊、拖拉作业是否有联 系停开车的信号装置？稳车 绳道

12、、断绳波及范围及导向轮二角区是否有安设红灯？108稳车拖拉重物过程中有无死拉硬拽、断绳现象？10六人工抬扛管理501抬扛工具是否按照规定配备齐全？102抬扛工具是否正确选择？103直接抬扛：单人扛、两人抬、 多人运输是否按规定重量选择？104人工抬扛前是否对运输路线、 抬扛空间讲行巡杳整改？105不规则物品、超过160kg物料 多人运输时是否有安全责任人？10七工作面通风防尘管理601工作面有无专职人员定时测量瓦斯、氧气及有毒有害气体浓度？10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末

13、次首次末次2工作面有无监测瓦斯、氧气及 有毒有害气体浓度以及环境温度监测监控设备？103工作面通风设施是否完好？ 全风压通风或局扇通风设施是否可靠？104工作面防灭火措施是否完备？55工作面定期防尘是否正常执行？防尘喷雾能否达到降尘效果？106工作面抽调支架处老塘掩护架是否挂设气体测量仪器？57人员进如后部运输机时是否 佩戴气体监测仪器并确认气体正常？58工作面设备是否有积尘？降架、升架前是否防尘？5八工作面单体支回管理1051单体是否挂牌管理？有无台账和二次供液记录？102单体是否全部达到初撑力？10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首

14、次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次所有单体是否按规定米取防倒措施？3现场是否配备单体测压表？ 单体供放液有无专用工具、泄液手把绳长是否符合规定？104工作现场有无备用支护单体 和柱鞋？是否有专用工具码放牢固？105支设台棚的单体是否进行防滑管理？是否穿鞋戴帽？106支设的单体是否保证迎山角度？107工作面支设的超前是否符合规程规定距离？58工作面支设的棚梁柱是否都完好无损？109工作面支设的单体棚梁是否接顶严实？1010回撤单体棚梁时是否执行远 距离供放液和先支后回制度？1011回收倒入老塘的单体、工字 钢、道木有无专用工具？人员 有无进入老塘的现象？10日

15、期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次九装封车管理801所有车辆都必须完好，无损坏。102所有物料的封装车都不得超 重，必须符合车辆载荷。103散装物料必须用矿车装运；矿车所装物料长度、宽度应不超 过矿车外沿；咼度度不得超出 矿车上沿200mm,物料重心高 度不超过矿车箱体咼度的一半。104大型物料设备封装车必须平 稳封装，中心居中，用木料趁 平垫实增加摩檫力。105整体支架或支架底座运输用6条x 100mm螺栓固定，或用同 等强度的链条配合 M24封装 车。106使用钢丝

16、绳封车不得少于两 道，封装要求是否符合措施规定？107圭寸装车的链条和螺丝规格和 磨损程度必须符合规定。10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次8平板车装运单体、工字钢、轨 道等物料必须符合规程规定。10十机电管理1001检修电器设备时是否执行停 送电制度？是否挂停电牌？ 是否消除失爆现象？是否摆放整齐？102电器设备是否消除“鸡爪子、 羊尾巴、明接头、破皮漏电” 现象？各类保护是否齐全可靠？103维修工是否坚持巡回检查制度？搬迁电器设备时是否停电？104设备、电缆是否

17、整洁卫生？是 否实行包机制度？包机牌、完好牌是否齐全清晰？105照明信号综合保护装置是否正常使用？106相邻两个电缆钩的间距是否10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次为2m ?同一层电缆钩上挂 2 根以上电缆时，电缆间距是否 符合标准？7电缆钩吊挂咼度是否符合规 定要求？电缆是否吊挂整齐， 符合标准？监测监控线是否在电缆钩最上方？108电缆与风管、水管是否在巷道 两侧敷设？必须在同侧敷设 时，电缆是否敷设在管子上方0.3m 处？109局部接地极埋设是否符合规 定？接地

18、线长度是否符合规定要求？1010所有绞车按钮、电缆及红灯开 关是否按要求固定在操作牌 板架上？红灯开关、 按钮及电 铃的电缆从开关或综保引出 后，是否垂直贴帮引至顶板？ 间距是否符合要求？10十工作面设备安装（一）支架安装：70日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次1各连接销轴是否插接到位，方 销、开口销闭锁到位？102连接管路是否连接到位，U型 卡是否紧固不自动脱落？103支架各固定部件是否紧固？闭锁装置是否安设齐备？104支架排列是否成一条直线？105支架升起是否接顶

19、严实？各丸口【si弓、/、车些击囚? 冃10支架间是否错茬超规定？是否存在挤架、咬架现象？6支架初撑力是否达到标准？ 支架与前后部连接是否到位？107各阀组、管路有无窜漏液现象？10（二）运输机（前后部、转载 机）安装801前后部运输机的安设的定位是否符合要求？与支架连接位置是否合理？102前后部运输机连接装置是否 卡接到位，销轴是否插接到位？103转载机每节溜槽的连接是否10日期1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日日备注序 号评估内容安全度值首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次首次末次到位？4运输机链条必须成对安装，焊 口方向是否一致背离摩擦 侧？105刮板方向必须一致，大圆弧方向朝向机头侧？106连接环中心销是否到位？摩 擦边开口方向是否在机尾侧？107运输机各机头、机尾链轮等部 件安装是否到位？电机减速机安装是否到位，并紧固？108各运输机的油位是否符合标 准？水冷装置是否齐全可靠？10（三）煤机安装501各部件之间安装是否到位？连接螺丝是否紧固？102各部螺丝、销子、丝堵、盖板 等是否齐全、完整、紧固？103各泵箱油量是否充足？油位、油质等是否符合要求