内科综合训练2

1、Internal medicine training内科综合训练内科综合训练临床学院 魏兵泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-1 病因和机制：病因和机制： -溶血性链球菌感染诱发的免疫反应溶血性链球菌感染诱发的免疫反应 病理：主要是内皮细胞及系膜细胞增生病理：主要是内皮细胞及系膜细胞增生 表现：急起、血尿、蛋白尿、水肿、高表现：急起、血尿、蛋白尿、水肿、高 血压等急性肾炎综合征血压等急性肾炎综合征 诊断：链球菌感染后诊断：链球菌感染后1-31-3周后有以上表现周后有以上表现 血清血清C3C3下降（下降（8 8周内恢复正常）周内恢复正常）泌尿1.急性肾小球肾炎急性肾小球

2、肾炎-2 鉴别： 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 * *其他感染后急性肾炎其他感染后急性肾炎-自限、自限、 C C3 3不降不降 * *系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎-伴肾病综合征伴肾病综合征、 无自愈、无自愈、C3C3在在8 8周内不恢复周内不恢复 * *系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎无自愈、无自愈、C3C3正常正常 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎多有少尿多有少尿/ /无尿、肾功无尿、肾功泌尿1.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎-3治疗：治疗： 一般：卧休、限盐等一般：卧休、限盐等 抗感染：青霉素等抗感染：青霉素等 对症：利尿、降压等

3、对症：利尿、降压等 透析：有肾衰者透析：有肾衰者泌尿2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎-1-1 病因和机制：病因和机制： 有有原发原发和继发，分和继发，分3 3型，机制各异型，机制各异 病理：肾小球囊腔内有大新月体形成病理：肾小球囊腔内有大新月体形成 表现：急起、急性肾炎综合征、少尿表现：急起、急性肾炎综合征、少尿/ /无无 尿、肾功能恶化快尿、肾功能恶化快 诊断：急性肾炎综合征伴肾功能诊断：急性肾炎综合征伴肾功能，肾，肾 活检活检泌尿2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎-2-2 鉴别：鉴别： 引起少尿性急性肾衰的非肾小球病引起少尿性急性肾衰的非肾小球病 急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎

4、急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎、梗阻性肾病、梗阻性肾病 引起引起急性肾炎综合征的其他急性肾炎综合征的其他肾小球病肾小球病 继发性急进性肾炎、原发性继发性急进性肾炎、原发性肾小球病肾小球病泌尿2.急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎-3-3 治疗：治疗： 强化疗法：血浆置换糖皮质激素强化疗法：血浆置换糖皮质激素 甲泼尼龙冲击细胞毒药物甲泼尼龙冲击细胞毒药物 替代治疗替代治疗透析透析泌尿3.慢性肾小球肾炎肾小球肾炎-1-1 病因和机制：免疫介导因素等病因和机制：免疫介导因素等 病理：病理类型有病理：病理类型有-系膜增生性、系膜增生性、 系膜毛细血管性、系膜毛细血管性、 膜性肾病、膜性肾病、 局灶

5、节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 表现：慢性、隐袭性、以蛋白尿、表现：慢性、隐袭性、以蛋白尿、 诊断：肾活检诊断：肾活检泌尿3.慢性肾小球肾炎肾小球肾炎-2-2 鉴别：继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎等肾小球疾病、慢性肾盂肾炎等治疗：治疗： 目的目的- -防止防止/ /延缓肾功能进行性恶化、改善延缓肾功能进行性恶化、改善/ /缓解症缓解症状、防止严重合并症状、防止严重合并症 积极控制高血压和尿蛋白积极控制高血压和尿蛋白 糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 抗血小板凝聚药物抗血小板凝聚药物 其他其他- -限蛋白、盐、水，避免感染、劳累、限蛋白、盐、水，避免感染、劳累、 肾毒性药物等肾

6、毒性药物等泌尿4.肾病综合征肾病综合征-1 病因：原发、继发（青少年与中老年不同病因：原发、继发（青少年与中老年不同） 病生：三高一低的形成机制病生：三高一低的形成机制 病理：微小肾小球肾病、系膜增生性肾小病理：微小肾小球肾病、系膜增生性肾小 球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜 性肾病、局灶性节段性肾小球硬化性肾病、局灶性节段性肾小球硬化 并发症：感染、血栓和栓塞、急性肾衰、并发症：感染、血栓和栓塞、急性肾衰、 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱泌尿4.肾病综合征肾病综合征-2 诊断标准：三高一低（前诊断标准：三高一低（前2项必须）项必须） 鉴别：与

7、各种继发性鉴别：与各种继发性NS的区别的区别治疗：治疗： 一般：卧休、优质蛋白、低盐等一般：卧休、优质蛋白、低盐等 对症：对症： *利尿利尿-注意血钾变化注意血钾变化 *减少蛋白尿减少蛋白尿-血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素）、血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）泌尿4.肾病综合征肾病综合征3 治疗治疗- 抑制免疫与炎症反应：抑制免疫与炎症反应： *糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则-起始量足、缓慢起始量足、缓慢减药、长期维持减药、长期维持 *细胞毒药物细胞毒药物 中医药治疗：雷公藤中医药治疗：雷公藤- 并发症治疗：并发症治疗：泌尿5.尿路感染尿路感

8、染-1 病因和机制：病因和机制： 病原微生物病原微生物单纯者单纯者75%为大肠杆菌为大肠杆菌 感染途径感染途径逆行感染占逆行感染占95% 细菌的致病力细菌的致病力强强 机体的防御功能机体的防御功能弱弱 基础疾病基础疾病/易感因素（复杂性尿感）易感因素（复杂性尿感） 病理：急性膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎病理：急性膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎泌尿5.尿路感染尿路感染-2 表现：按急、慢性和部位而表现有所不同表现：按急、慢性和部位而表现有所不同 并发症：肾乳突坏死、肾周围脓肿、败血症并发症：肾乳突坏死、肾周围脓肿、败血症 肾结石和尿路梗塞肾结石和尿路梗塞辅检：辅检： 尿常规尿常规WBC增多等增多等 Add

9、is计数（计数（WBC30万万/小时）小时） 细菌学检查细菌学检查-定性、定量、定位定性、定量、定位 影像学检查影像学检查-超声、造影、超声、造影、CT泌尿5.尿路感染尿路感染-3诊断流程：感染的存在诊断流程：感染的存在细菌；细菌； 定位定位表现和辅检；表现和辅检； 急性急性/慢性慢性病程病程 有无并发症有无并发症影像、血培养影像、血培养鉴别：尿道综合征、结核、前列腺炎等鉴别：尿道综合征、结核、前列腺炎等泌尿5.尿路感染尿路感染-4 治疗：治疗： 原则：多饮水、去易感、药敏指导抗感原则：多饮水、去易感、药敏指导抗感 染、单下短程染、单下短程-上感长程、不随便停药、上感长程、不随便停药、评估随访

10、、无效换药、特殊用药选择评估随访、无效换药、特殊用药选择 （妊娠、分娩前、肾功（妊娠、分娩前、肾功等）等）预防：多饮水、勤排尿、保清洁、预防：多饮水、勤排尿、保清洁、 杜医源、慎用药杜医源、慎用药泌尿6.急性肾衰竭急性肾衰竭-1 定义：各种原因、短期、氮质物滞留、尿量定义：各种原因、短期、氮质物滞留、尿量病因和分类：病因和分类：广义广义-肾前性、肾性、肾后性肾前性、肾性、肾后性 狭义狭义-急性肾小管坏死急性肾小管坏死 机制：机制： 小管因素、血管因素、炎症因子参与小管因素、血管因素、炎症因子参与病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死，病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死， 肾小管内有脱落细胞、管腔阻

11、塞、管形，肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形， 基底膜常被破坏基底膜常被破坏泌尿6.急性肾衰竭急性肾衰竭-2表现：表现： 起始期：已知因素，未造成伤害，可预防起始期：已知因素，未造成伤害，可预防 维持期（少尿期）：维持期（少尿期）：7天天-6周，少尿周，少尿/非少非少尿，尿毒症表现，全身并发症，水、电解尿，尿毒症表现，全身并发症，水、电解质、酸碱平衡紊乱质、酸碱平衡紊乱 恢复期：多尿（恢复期：多尿（3500-5000ml/日），日）， 1-3周后逐渐恢复周后逐渐恢复泌尿6.急性肾衰竭急性肾衰竭-3辅检： 血： Cr每日平均增加44.2mol/L K升高5.5mmol/L pH7.35 HCO3

12、-20mmol/L BUN/ Cr：肾前性可达20：1，ATN15：1泌尿6.急性肾衰竭急性肾衰竭-4辅检辅检- 尿：尿： 镜下：蛋白，肾小管上皮、上皮细胞管型镜下：蛋白，肾小管上皮、上皮细胞管型 比重低而固定比重低而固定1.015， 渗透浓度渗透浓度350mmol/L 影像：对梗阻有帮助影像：对梗阻有帮助 肾活检：对无明确原因的肾活检：对无明确原因的ARF泌尿6.急性肾衰竭急性肾衰竭-5诊断：诊断： 病因病因- Cr绝对值增加绝对值增加44.2/88.4mol/L 或在或在24-72小时内小时内Cr增加增加25%-100%鉴别：鉴别：ATN与肾前性、肾后性、其他肾与肾前性、肾后性、其他肾 性

13、性ARF区别区别泌尿6.急性肾衰竭急性肾衰竭-6治疗：治疗： 纠正病因、维持水电酸碱平衡、限制蛋白纠正病因、维持水电酸碱平衡、限制蛋白食物而补充营养、抗感染等食物而补充营养、抗感染等 透析：尿毒症综合征等透析：尿毒症综合征等 多尿的治疗：维持水电酸碱平衡等多尿的治疗：维持水电酸碱平衡等 恢复期的治疗：恢复期的治疗：泌尿7.慢性肾衰竭慢性肾衰竭-1定义和分类定义和分类病因及危险因素：病因及危险因素： 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小球肾炎等糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小球肾炎等 进展的危险因素进展的危险因素高血糖、高血压、低蛋白血症、吸烟等高血糖、高血压、低蛋白血症、吸烟等 急性加重的

14、危险因素急性加重的危险因素累及肾的疾病复发累及肾的疾病复发/加重、血容量不足、加重、血容量不足、 肾毒性药物、严重感染等肾毒性药物、严重感染等 机制：机制： 进展的发生机制进展的发生机制肾单位高滤过、高代谢、细胞表型转化等肾单位高滤过、高代谢、细胞表型转化等 尿毒症症状发生的机制尿毒症症状发生的机制尿毒症毒素、体液因子、营养素缺乏等尿毒症毒素、体液因子、营养素缺乏等病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死，病理：肾小管间质水肿，小管细胞坏死， 肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形，肾小管内有脱落细胞、管腔阻塞、管形， 基底膜常被破坏基底膜常被破坏泌尿7.慢性肾衰竭慢性肾衰竭-2表现：多种代谢紊乱、多系

15、统病变诊断：依据病史特点、体检、肾功等检查鉴别：与肾前性氮质血症、急性肾衰等防治：早中期： 对策治因、防危、保肾 方法控制血压、血糖、尿蛋白、饮食等泌尿7.慢性肾衰竭慢性肾衰竭-3CRF药物治疗： 纠正酸中毒和水电紊乱 治疗高血压：以ACEI及ARB为广泛 贫血的治疗：重组人工红细胞生成素 肾性骨病的治疗：碳酸钙口服等 感染的防治 高脂血症的治疗 吸附与导泻泌尿7.慢性肾衰竭慢性肾衰竭-4尿毒症的替代治疗 透析适应证GFR610ml或 Cr707mol/L 肾移植泌尿1.缺铁性贫血缺铁性贫血-1 病因：摄入不足、吸收障碍、丢失过多病因：摄入不足、吸收障碍、丢失过多 表现：贫血症状、体征、原发病

16、表现表现：贫血症状、体征、原发病表现 辅检：辅检： *血象血象小细胞低色素贫血小细胞低色素贫血 *骨髓骨髓增生活跃增生活跃 *铁代谢铁代谢血清铁蛋白血清铁蛋白12g/L血液血液1.缺铁性贫血缺铁性贫血-2 诊断： *贫血为小细胞低色素性贫血为小细胞低色素性Hb、MCV、 MCH、MCHC低低 *缺铁依据缺铁依据-血清铁蛋白血清铁蛋白12g/L等等 *缺铁病因缺铁病因血液血液1.缺铁性贫血缺铁性贫血-3 鉴别：与其他贫血区别等鉴别：与其他贫血区别等 治疗与预防：治疗与预防： *病因治疗预防病因治疗预防改善饮食、治疗原发病等改善饮食、治疗原发病等 *补铁治疗补铁治疗首选口服琥珀酸亚铁，首选口服琥珀酸亚铁， 注意！注意！ #影响影响/促进吸收的因素促进吸收的因素-谷乳茶谷乳茶/鱼肉鱼肉C #有效的标志有效的标志-网织红细胞网织红细胞、Hb #停药时间停药时间- Hb正常后至少正常后至少46个月个月血液血液2.巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 病因：叶酸及维生素病因：叶酸及维生素B12缺乏缺乏 摄入不足、需要增加、吸收和利用障碍、摄入不足、需要增加、吸收和利用障碍、 排出过多排出过多 表现：贫血、感染、出血，消化系统表表现：贫血、感染、出血，消化系统表 现，神经精神表现现，神经精神表现