【精品】实验血液学在临床诸学科中的应用

1、实验血液学在临床诸学科中的应用一、实验血液学的概念与内容实验血液学是以血液及造血组织为研究对象，釆用基础医 学的多种研究技术，建立血液系统疾病的实验室诊断标准， 并检测其它临床诸学科疾病的血液学指标改变，为血液病及 继发性血液病的诊断、鉴别诊断及治疗提供依据。实验血液学技术包括：血液细胞形态学细胞生物学(m)流式细胞术免疫学常规染色体检验细胞遗传学(c)fish、pcr技术分子生物学(m)以上技术也须结合临床表现(c),被称为实验血液学micmc技术。止血与血栓检验免疫学、生物化学贫血疾病检验技术-细胞生物学、免疫学、生物化学二、实验血液学在临床血液病诊断与鉴别诊断中的应用红细胞系列疾病各种增

2、生性贫血增生不良性贫血 各种继发性贫血疾病临床血液病包括白细胞系列疾病急、慢性白血病其它慢性骨髓增殖性疾病骨髓增生异常综合症淋巴瘤 恶性组织细胞病粒细胞缺乏、造血停滞 等浆细胞疾病如多发性骨髓瘤巨球蛋白血症意义不明球蛋白增多等止血与血栓范畴疾病血友病抗凝血因子血症(继发性) 弥散性血管内凝血(dic )等血小板疾病血小板减少性疾病血小板增多性疾病血小板功能缺失性疾病等其它脾功能亢进类口血病反应其它继发性血液学改变等三、人类血细胞增殖与分化图四、急性白血病的micmc分型(who)%1) 急性白血病的micmc分型(who)-形态学(m)1、急性非淋巴细胞白血病:共九型m0:原始血细胞230%,

3、 pox染色-ml:原始粒细胞290%,pox染色+或-m2:原始粒细胞290% ,pox染色+m3:异常早幼粒细胞230%,pox染色+m4:粒-单核混合白血病,pox染色+m5:原始单核细胞+幼稚单核细胞230%, pox染色+或m6:红口血病，原始红细胞等增多,pox染色+m7:巨核细胞白血病，原始巨核细胞230%, pox染 色-急性髓系白血病：30% 髓系原始细胞220%,2、急性淋巴细胞白血病:共三型原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞220%l1:以小淋巴细胞为主l2:以大淋巴细胞为主l3:以胞浆充满宇泡的淋巴细胞为主缺点:pox染色阴性者单以细胞难区别，分型准确率78%1) 急性白血病的

4、micmc分型(who)-免疫学(i)流式细胞术分析细胞免疫表型(血细胞簇分化抗原cd分子)1、anllcd 分子： cdcdcdcdcdcdcdcdcd其中m7型白血病(巨核):cd41/cd42为其标志性cd分子2、all cd 分子：t-all:cd3/cd7b-all:cd19/cd20%1) 急性白血病的micmc分型(who)遗传学(c)1、m3 型白血病:t(15;17)(q22;qll-12)还有一些出现在anll中的染色体变异如：t(8;21)(q22;q22)t(6;9)(p23;q34)t(9;ll)(p21;q23)inv(3) 超、多倍体等2、all 白血病:t(l;

5、19)t(4;ll)t(8;14) t(9;22)超、多倍体等%1) 急性白血病的micmc分型(who)分子生物学(m) fish技术：定性检测 pml-raraaml1-etodek-can 等 q-pcr技术：可定量检测 pml-raraaml1-etodek-can 等%1) 急性白血病的micmc分型(who)临床资料(c)结合病人的临床资料作鉴别诊断也十分重要1、白血病？非口血病(类口反应、造血停滞恢复期、使用 细胞生长因子后)？2、m2? m3? m3型白血病比m2型白血病出血现象明显。3、初发白血病还是慢粒白血病急变？4、传单(淋)还是急淋？五、慢性白血病的micmc分型(wh

6、o)%1) 慢性白血病的micmc分型(who)-形态学(m)1、慢性粒细胞口血病血常规：白细胞显著升高，以中性中晚幼粒增多为主。骨髓象：增生极度活跃，原始粒细胞比值轻至中度升高 (<20%),但以中性中晚幼粒显著增生为主。2、慢性淋巴细胞白血病血常规：白细胞显著升高，以成熟淋巴细胞增多为主骨髓象：增生明显活跃，原始及幼稚淋巴细胞轻度增多, 以以成熟淋巴细胞增多为主%1) 慢性白血病的micmc分型(who)-免疫学(i)1、慢性粒细胞白血病早期发现慢性粒细胞白血病的急变方向如检测到原 始细胞存在淋巴表型，则可早期用药。2、慢性淋巴细胞白血病可为不典型慢性淋巴细胞白血病的诊断提供询证。%

7、1) 慢性白血病的micmc分型(who)遗传学(c)1、慢性粒细胞口血病标志性染色体变异:t(9;22)(q34;qll),为酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼sti571的治疗靶点。它 通过与atp竟争abl上结合靶点，使bcr/abl酪氨酸激 酶失活。这也是伊马替尼治疗其它肿瘤如：肺癌、乳腺癌、 肠间壁瘤的药理。2、慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞口血病的一些染色体变异与预后相关。%1) 慢性白血病的micmc分型(who)分子生物学(m)1、慢性粒细胞白血病 q-pcr可定量检测bcr/abl的拷贝数。有助于诊断， 也有助于治疗或移植后残存肿瘤细胞的检测。2、慢性淋巴细胞白血病女high、p53、

8、atm的重排检测，可有助于诊断及预后 判断。特别是fish技术检测慢粒的bcr/abl,慢淋的igh、 p53、atm的变异有快速的优势。%1) 慢性白血病的micmc分型(who)一临床资料(c)结合病人的临床资料作鉴别诊断也分重要1、慢性粒细胞白血病还是类白反应(感染、激素治疗、细 胞因子治疗、成人still病)？2、慢性淋巴细胞白血病还是淋巴细胞型类白反应？还是淋 巴瘤？还是传单？六、临床学科中继发性血液学改变易误诊为白血病的情况1、感染、药物或化学毒物、放射损伤等因素导致急性造血 停滞，急性期呈再生障碍性贫血骨髓象，恢复期早期可呈急 性白血病样，恢复期中、晚期可呈慢性白血病样骨髓象。

9、临床学科中继发性血液学改变易误诊为白血病的情况 感染、实体肿瘤、溶血性贫血、使用激素后、成人still病 均可引起类似慢性口血病的类口血病反应。2、实体肿瘤化疗后，使ffl gm-csf,粒系可极度增生。在 某些对gm-csf非常敏感的病例，使用gm-csf的早期，骨 髓象可呈急性髓系白血病样改变；在屮、晚期骨髓象呈慢性 髓系白血病改变。也可视为一种特殊的类白反应。鉴别诊断：釆用实验血液学的micmc方法七、其它慢性骨髓增殖性疾病慢性骨髓增殖性疾病：慢性骨髓增殖性疾病(cmpd)是一 组克隆性造血干细胞病，共同特点为骨髓中髓系细胞(粒细 胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞)程度不等的恶性增殖，以

10、致外周血(pb)粒细胞、单核细胞、红细胞和(或)血小板数增 多。临床经过缓慢隐匿，可无症状或有低热、消瘦、多汗， 常有肝脾肿大，尤以脾肿大显著，病程中可相互转化，最终 可致骨髓衰竭或向白血病转化。除慢性髓系白血病外，慢性 骨髓增殖性疾病还包括如下疾病： 真性红细胞增多症 特发性血小板增多症 特发性骨髓纤维化 高嗜酸细胞增多症%1) 多种慢性骨髓增殖性疾病的micmc共同特征1、细胞形态学(m):真性红细胞增多症：外周血红细胞大堆分布，白细胞、 血小板常增多，可见幼粒或幼红细胞。骨髓片三系均明 显增生，以红系增生显著。特发性血小板增多症：外周血红细胞大堆分布，白细胞、 血小板常增多，常有贫血，可

11、见幼粒或幼红细胞。骨髓 片以巨核细胞系增生显著。-特发性骨髓纤维化：外周血常有贫血，白细胞、血小板 可多可少，可见幼粒或幼红细胞，或巨核细胞残片。骨 髓穿刺常干抽，涂片常呈稀释象。高嗜酸细胞增多症：外周血及骨髓片均显示嗜酸性细胞 增多，嗜酸颗粒常粗大。多种慢性骨髓增殖性疾病的micmc特征2、免疫学检验： 少数慢性骨髓增殖性疾病常可合并自身免疫性溶血 性贫血。 慢性骨髓增殖性疾病的终末期常表现为骨髓衰竭或 急变为各种急性白血病。流式细胞术检测骨髓细胞的免 疫表型，可较早发现其急变方向。以便早期治疗。 3、遗传学检验(c): mpd屮除典型慢性粒细胞白血病有典型的染色体 变异，即费城染色体外。其

12、余则表现为非特定的一些常 见丁髓系恶性血液病的染色体变异。女口+7、+8、+9、lp、 lq、llq、20q、i(17q)、8pll 相关异常、 4、分子生物学： pcr能够为染色体制作失败的病例，定性检测其髓 系恶性分子标志。 q-pcr能够为mpd治疗后或移植后做残存恶性克隆 的检测。 fish技术检测有快速直观的优势 5、临床资料(c): 几种慢性骨髓增殖性疾病的临床表现有不同z处,也 有共同的特点:长期慢性的血象异常，以及与血象异常相 联系的某些临床体征，并多数存在脾脏进行性肿大和不 同程度的骨髓纤维化。 几种慢性骨髓增殖性疾病的临床表现有不同之处，这 也是慢性骨髓增殖性疾病与其它学科

13、疾病的继发性血 液学改变鉴别诊断的要点。%1) 慢性骨髓增殖性疾病-真性红细胞增多症真性红细胞增多症(pv)为慢性进行性克隆性造血干细 胞增殖性疾病，主要累及红系，粒系和巨核系也可增生, 引起红细胞量绝对增多，血红蛋白增高，常伴白细胞和 血小板增多及脾肿大。1、临床表现：皮肤、黏膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌等处显著;脾肿大； 高血压或病程中有血栓形成。2、 实验室检查： 多次男性hbl80g/l,红细胞数26. 5x1012 / l,女性分别 2170g/l 和 6. 0x1012/l； 红细胞容量绝对增加，51cr标记红细胞法或99tc 标记红细胞法大于本单位正常值2个标准差；

14、het男性20. 54,女性20. 5； 无感染及其他原因，白细胞数多>11x1o9/l； 血小板多m300x 1012 / l； nap积分增高(>100)； bm增生明显活跃或活跃，粒、红、巨核系均增 生，尤以红系显著 3、鉴别诊断 除外继发性红细胞增多症，如缺氧性(高原性、慢性 心肺部疾病、发组性心脏病、肺换气不良)、异常hb病、 肿瘤、肾动脉狭窄、家族性红细胞增多鉴别诊断方法：实验血液学的micmc方法%1) 慢性骨髓增殖性疾病-特发性血小板增多症特发性血小板增多症(essential thrombocythemia, et)是一 种原因不明的以巨核细胞异常增牛，血小板数持

15、续增多为特 征的克隆性骨髓增殖性疾病(mpd)o主要累及巨核系，表现 为bm巨核细胞增生，pb血小板持久增多。1、临床表现：有1/22/3患者可无症状。51%患者有较大血管 的血栓形成的症状，甚至急性肾功能衰竭、肺动脉高压。可有低热、体重减轻、出汗和瘙痒，头痛、肢体感觉 异常。也可有眩晕、晕厥、抽搐、偏头痛样发作、言语 困难脑梗死不对称红斑及肢痛。胃肠道出血多见，类似溃疡病出血，皮肤、眼、泌尿 道、牙龈、关节和脑均可发生。 2、实验室检查：实验室最突出的检查发现为pb血小板持久增高，大小 不一，可微小至巨大，可有伪足或无颗粒，血小板数常600 x109/l最高可3 000x 109 / lo白

16、细胞数和分类一般正常, 部分病例增高，但白细胞数30x 109 /l,部分病例可有幼 稚粒细胞(中幼粒或晩幼粒细胞)和有核红细胞。约1 / 3患者 可有轻度嗜酸粒细胞增多(0.4x 109 / l)和嗜碱粒细胞增多 (0. ixio9/l), 一般无贫血，如岀血可致贫血。血小板聚 集功能减低。骨髓有核细胞增生活跃，亦可减低，最明显为巨核细胞 增&形大而群集，胞质多而成熟，核多分叶。血小板呈团簇 极多见。粒系和红系数亦增加，无病态造血现象。nap积分 多正常或增高，少数可减低。3、鉴别诊断特发性（原发性）血小板增多症须与继发性（反应性）血小 板增多鉴别：继发性（反应性）血小板增多缘于感染

17、（急慢性 炎症、结核病、骨髓炎），非感染性炎症疾病（炎症性肠病、 结节病、风湿病）、出血、溶血、缺铁性贫血、癌肿、淋巴瘤、 创伤、脾切除后和脾功能减退、外科手术、肾脏病（多囊肾、 肾病综合征）等。鉴别诊断方法：实验血液学micmc方法四）慢性骨髓增殖性疾病-特发性骨髓纤维化特发性骨髓纤维化是以贫血及血液中出现幼粒幼红细胞， 脾脏肿大，骨髓屮纤维组织增生为表现的疾病。可见于多种 非恶性及恶性疾病。非恶性病屮有感染（结核、系统性红斑 狼疮、硬皮病人、肾性骨营养不良）。特发性骨髓纤维化为 cmpd,骨髓中巨核系和粒系增生为主，伴有反应性骨髓纤 维组织增生和髓外造血。1、临床表现起病缓慢，症状可有：低

18、热、疲乏无力、体重减轻、盗汗、 左上腹不适胀满、疼痛或压迫症状。90%有脾肿大多为巨脾, 50%70%可有肝肿大。髓外造血主要累及肝脾，临床和血 液学改变可分纤维化前期（细胞增生期）和纤维化期。2、实验室标准纤维化前期：常有轻度贫血，白细胞和血小板可正常或轻 度增多，无或轻度幼红幼粒血象，无或轻度成熟红细胞大小、 形态不一，很少泪滴状红细胞°bm象及活检显示细胞增生, 中性粒细胞增多，核左移，以晚幼粒及其以下细胞为主，原 粒细胞不多10%；红系增生减低；巨核系增生且有异常为 纤维化前期特征纤维化期：血象以贫血、明显幼红幼粒血象和泪滴状红细 胞增多为特征。白细胞数可正常，可有大、异常血

19、小板，pb 中可见巨核细胞核、小巨核细胞。如病态造血现象明显或原 粒细胞 10 %可提示转化3鉴别诊断：与自身免疫性mf鉴别：自身免疫性疾病屮约12%可有 mf,亦为免疫机制所致，称为自身免疫性mf(aimf),自身 免疫性疾病以sle为多。aimf特点：女性多；可在自 身免疫性疾病前、同时或其后发生；ana阳性，抗dna 抗体可增高；皮质激素治疗血细胞减少和mf均可明显改 善。为此，sle患者出现幼红幼粒细胞性贫血和泪滴状红细 胞要考虑aimfo w mf患者尤其女性均应检测ana等自 身抗体，甚至以皮质激素治疗1个月，对自身免疫性疾病表 现不太明显者更是重要。%1) 慢性骨髓增殖性疾病-特

20、发性高嗜酸性粒细胞增多症特发性高嗜酸性粒细胞增多症(hes)为嗜酸粒前体细胞 自主性恶性克隆性增生的骨髓增殖性疾病，表现为血片和骨 髓中嗜酸粒细胞显著增多，嗜酸粒细胞浸润释放细胞因子引 起脏器损伤。部分病例与继发性嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断 困难。1、临床表现hes为多系统疾病，临床表现多样，主要由于嗜酸性粒细 胞浸润各器官而引起心脏、肺、中枢神经系统及皮肤损害， 故可出现心力衰竭、咳嗽、呼吸困难、神经系统障碍、视力 减退、共济失调、皮肤红斑、丘疹及小结节等症状。常有乏 力、贫血，肝、脾、淋巴结肿大，但出血及感染少见。10% 病例无症状，偶尔发现嗜酸粒细胞增高2、实验室检查3、鉴别诊断(1) c

21、hurgstrauss综合征(css)： css为过敏性肉芽肿 性血管炎或称变应性肉芽肿血管炎。(2) 有皮损的嗜酸粒细胞增多综合征：这些皮损嗜酸粒细 胞增多综合征有：kimura病(血管淋巴样增生、嗜酸粒细胞 增多)、well综合征(嗜酸性粒细胞蜂窝织炎)、嗜酸性粒细胞 筋膜炎、嗜酸性粒细胞肌痛综合征等，一般无系统性脏器受 累，如心脏损伤，此外，组织学病理也可资。hes常有皮损, 如血管性水肿、尊麻疹、红斑丘疹等，需予鉴别。八、实验血液学micmc在骨髓增生异常综合症诊断中的应骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome, mds)是 造血干细胞克隆性疾病。血细胞生成

22、有量和质的异常，临床 上表现有难治的、程度不等的不同系列或三系血细胞减少， 骨髓有核细胞增牛，有不同程度的病态造血现象，其中 20%40%可转化为急性白血病°mds的突出特征是血细胞 发育异常，表现为形态上病态造血现象。)依据实验血液学micmc技术可以将mds分成6型：1. 难治性贫血(mds-ra) 2.环状铁粒幼细胞性难治 性贫血(mds-ras) 3.难治性血细胞减少有多系病态 (rcmd) 4.原始细胞过多难治性贫血(raeb) 5. mds 不能分类(mdsu)6. 5q综合征%1) 骨髓增牛异常综合征的突出特征是血细胞发育异常，表 现为形态上病态造血现象，但形态上病态现

23、象却不是mds 的独有现象。如使用细胞毒性药物作为免疫抑制剂后，各系 均可表现为明显的病态形态，却不一定能诊断为mds。除此, 长时间高热、长期大量使用糖皮质激素也可导致骨髓细胞轻 度的异常形态。鉴别诊断方法：micmc技术。九、实验血液学micmc在贫血性疾病诊断中的应用一)贫血性疾病中细胞形态学(m)检验的应用1、增生性贫血：血常规：以hb减低为主骨髓象：以中、晚幼红细胞代偿增生为主要表现增生性贫血包括：营养性贫血缺铁性贫血小细胞+低色素巨幼细胞性贫血大细胞+正色素 急性溶血性贫血自身免疫性溶贫正细胞+正色素异常血红蛋白病止细胞+止色素蚕豆病止细胞+止色素阵发性睡眠性血红蛋白尿病正细胞+正

24、色素球形红细胞增多症小细胞+高色素其它慢性溶血不定急性失血性贫血正细胞+正色素2、低增生性贫血血常规:常为全血细胞减少，骨髓象:增生减低，粒红巨核三系减少低增生性贫血包括：再生障碍性贫血：急性造血停滞：若为肾性贫血，则表现为单纯红系增生减低二)贫血性疾病中免疫学检验(i)的应用1、coombs实验：coombs试验的目的在于检查不完全抗体, 对吸附在红细胞表曲的igg、木你c3、c4均可检测，具有''广 谱”性质。包括直接反应和间接反应试验。2、hams实验：是阵发性睡眠性血红蛋白尿病确诊试验之一。3、血细胞cd55、cd59检测：sabc法或者流式检测法。4、检测溶血性贫血患

25、者血液中含高胎儿血红蛋白(hbf)的红 细胞%1) 贫血性疾病中染色体检验-遗传学(c)的应用1、范科尼贫血(fa):即先天性再生障碍性血，显示很多染色 体断裂。2、先天性病态红细胞生成(cda)：超二倍体%1) fish及pcr技术-分子生物学(m)在贫血性疾病中的应 用如珠蛋白生成障碍性贫血诊断与分型，包括如下两种：1、a _珠蛋白生成障碍性贫血2、b-珠蛋白生成障碍性贫血十、实验血液学在血小板疾病诊断中的应用%1) 、血小板疾病中细胞形态学检验(m)的应用1、血栓性血小板减少性紫瘢(ttp)中红细胞形态。2、血小板无力症患者血液涂片屮血小板呈散在分布。3、巨大血小板综合症血液涂片中可见典型巨大血小板%1) 、血小板功能的测定有助于血小板无力症及巨大血小板综合症的诊断，还应用于 抗血小板治疗中的血小板功能状态的检验。3、血小板疾病中免疫学检验(i)的应用血小板无力症患者血液中血小板的ii b/iiia测定%1) 、血小板疾病屮染色体检验-遗传学(c)的应用继发血小板增多与原发性血小板增多症的鉴别可依赖于 染色体检查，后者常有髓系恶性疾病常有的染色体变异。如 +8、+9、lq-、lq+ 20q-> 21q-等%1) 、血小板疾病中fish技术-分子生物学(m)的应用1、检测+8、+9的存在，有助继发血小板增多与原发性血小 板增多症的诊