【精品】未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南

1、未破裂颅内动脉瘤外科治疗指南边立衡，王艺峥，付建忠，赵性泉(编译)作者单位100050北京市首都医科大学附薦北京 天坛医院神经内科通信作者赵性泉zxq【摘要】 在神经外科领域，未破裂颅内动脉瘤(uia)的处理是最具争议的话题之一。到目前为止、我 们讨论了 uia的诊断，评价了这些损伤的患病率'同时将涉及颅内动脉瘤破裂率及手术干预方面的文 献做一总结。在总结文献之后，我们认为成年人动脉瘤的患病率约为1%,年轻人不足1%,老年人可 达4%。直径7-10mm的uia年出血率接近1%。以这些数据为基础，我们推荐：徐了极个别情况，所 有症状性uia应予治疗；(2)所有偶然发现的直径5mm的动脉瘤

2、应该保守治疗；(3)年龄60岁的患 者，若动脉瘤直径5mm,是否进行手术要慎重考虑；年龄70岁的患者，若偶然发现的动脉瘤直 径10mm,基本上都应该接受手术治疗；(5)对于低风险患者、与血管内填塞术相比，显微神经外科 央闭术应作为首选方法。我们指南的制定关键在于拥有经验丰富的显微神经外科技术以及血管内手 术技术的脑血管治疗团队，患者来自地区性医疗中心，病例充足，使用决策制定模板(decision-making paradigm),仅为低风险的忠者提供治疗。对于那些治疗以及病史的风险都较高的患者(如巨大动脉瘤) 通常选捋非手术治疗方法。【关键词】 颅内动脉瘤；血管内填塞；国际未破裂动脉瘤研究；蛛

3、网膜下腔出血；外科夹闭术在神经外科领域，对于未破裂颅内动脉瘤 (unruptured intracranial aneurysms, uia) 的处理是最具争议的话题之一。国际未破裂颅 内动脉瘤研究(isuia)的研究者已就uia患 者治疗的发病率及死广率发表了前瞻性的评价。 但是他们的发现与大多数先前的估计明显不 同。因此 在确定uia的口然史及明确uia外科 手术的致残率及病死率与患者年龄、动脉瘤大 小和动脉瘤位置的相关性方面做了大量研究但 至今仍没有达成明确的共识。因此，我们将讨 论该病的诊断，预测其发病率并回顾动脉瘤破 裂率及外科干预的危险因素的相关文献。在治 疗颅内动脉瘤的广泛经验及

4、理解文献的基础上, 我们综合并形成了对uia患者的一系列的治疗 建议。这些建议是建立在合适的患者选择、显 微于术及血管内治疗之上的。我们指南的关键 在于：由显微神经外科医师及血管介入神经外 科i矢师组成的具有丰富经验的脑血管病治疗团 队进行合作，他们來自有大量病例的三级庚疗 中心，并通过设计好的决策制定模板来提供低 风险的治疗。对丁那些病史和治疗都具有高风 险的患者，如巨大动脉瘤的患者，选择非于术1 uia的诊断uia可以在偶然出现神经系统症状时发 现。raps等研究了 111例uia患者的症状表现, 发现51%的动脉瘤无症状，17%出现急性症忧 32%表现为慢性症状。急性神经系统症状包括 缺

5、血(37%),头痛(37%),徊性发作(18%)及 颅神经麻痹(12%) o慢性神经系统症状包括头 痛(51%),视力下降(29%),无力(11%)和面 部神经痛(9%)0不出所料，大的动脉瘤更易表 现为神经症状，这三组中动脉瘤的平均最大直 径分别为1cm、2.1 cm和2.2 cm。而且，症状 性动脉瘤常位丁颈内动脉(ica)近端、且其直 径3 mm。对于有神经系统症状的患者来说，最初的 影像检查包括计算机体层(ct)扫描，磁共振 成像(mri)扫描，ct血管成像和磁共振(mr) 血管成像。这些技术可以诊断大多数uia。由 于受mri或ct分辨率的影响，23 mm的小 动脉瘤很难被发现。利用

6、常规的ct扫描及后 续的mra发现uia的敏感度为76%-98%,特 异度为85%l00%o尽管数字减影血管造影 (dsa)仍是描述动脉瘤的金标准，但是由丁-该治疗是适宜的。操作是有创的，有一定的风险，在一些情况下正v nov a *被改进的cta和mra技术所取代。2 uia的患病率人群中uia的患病率约为1%6%0但是, 许多研究中缺少关于患者的年龄、动脉瘤的大 小和位究及相关病理的数据。这些调查因为纳 入一些特定的患者及那些正在进行研究的陕学 中心而有所偏差。以下是已经确定、冃前公认的 uia患病率的研究。fox冋顾了总数超过160 000例的20项尸检 报告。在这些病例中发现了 128

7、9个uia,动脉 瘤的发生率为0.8%。stchbcns等在同一研究机 构进行了 1364例尸检，发现至少每76例患者中 存在1例动脉瘤，患病率为5.6%。stehbens同吋 发表一篇关于病理文献的综述，其中uia的患 病率为2.4%,变化范围为0.2% 9%。作者注意 到，发现动脉瘤的数量可能与进行尸检的病理 学家的经验及特定三级转诊中心进行尸检的脑 血管病例数量相关。mccormick和nofzinger 进行了7 650例尸检，发现uia的患病率约为 2%o众所周知，与破裂动脉瘤相比，uia相对 要小(3.9:9.9 mm),且趋向于在年长者中出现 (57.9:46.3岁)。romy等

8、通过对11 696例尸检 的回顾，认为患病率为1.2%, firosenrn等估计 患病率为0.6%。最终，口本利用脑血管造影的 研究证明uia的患病率为2.5%3%。rinkew对uia的患病率进行了放广泛的 回顾研究，发现患病率与研究设计有关：包括 43 000例尸检的回顾性研究报告了 191例病例 (0.4%)，但包括近5500例尸检的前瞻性资料 中发现了 197例动脉瘤(3.6%)。另外,对2934 例脑血管造影的回顾性研究发现了 108例患者 (3.7%)，但包括3751例患者的前瞻性血管造影 发现了225例患者(6.0%) o作者由此得出结论, 若不考虑如成人多囊肾或动脉瘤性蛛网膜

9、下腔 出血(asah)家族史等危险因素，ui a在人群 屮的患病率约为2.0%。通过对文献整理后我们 认为，成人屮动脉瘤的发生率约为1%,在青年人 屮1%,在年长者屮为4%。3 uia的自然史当决定是否要对uia进行外科手术吋，必 须考虑其1=1然史以权衡外科干预的风险。不同 研究者估计的uia的年破裂风险为01%8% (或者更高)，从而引发了大量关于如何适当处 理该病的争论。isuia公布的一项冋顾性研 究结果表明，苴径10 mm的动脉瘤发牛蛛网 膜下腔出血(sah)的风险明显低于先前所公 认的数据，再次引发了对于大多数的未破裂小 动脉瘤应子以观察的争论。为达到该冃标，我 们冋顾了该领域重要

10、的研究，包括前瞻性的 isuia, juvela等进行的18年随访的研究及 r i n kel等的大范围met a分析。isuia是一项正在进行的由主要的神经外 科中心参与的国际性合作研究，其目的是进一 步描述uia的口然史及干预的结果。迄今为止 发表的两篇具有甲.程碑意义的论文对评价uia 自然史产生了主要影响。第一项研究发表在 新英格兰医学杂志，其中包括了回顾性内容 来评价uia的病史。在这项分析中，作者回顾了 1449例患者,其动脉瘤数为1937个。这些患者被 分为2组：没有asah史的727例患者(1组)和由 不同病灶导致的有asah史的722例患者(2组)。 平均随访期为8.3年。对

11、于1组，直径10 mm 的动脉瘤发生saii的风险为每年0.05%,但是 对丁.苴径10 mm的动脉瘤其几率约为每年1%。 对于2组，直径10 mm的动脉瘤发生asah的 几率为每年0.5%,直径10 mm的动脉瘤约为 每年1%。这些数据明显低丁先前所估计的。在 评价预测动脉瘤破裂的因素吋发现，对于1组 来说动脉瘤的大小和位置(后循环和后交通动 脉)与破裂显著相关，但对丁2组來说位置(基 底动脉尖)和年龄的增长是破裂的预测因素。 尽管该研究具有大量的动脉瘤的资料和多中 心参与的特点，但是仍存在一些设计上的缺陷。 参与uia自然史回顾性评价的患者人群可能存we¥ 一199420(dit

12、滋|journal electronic publishing house. all rights reserved.在严重的选择性偏倚。所有的患者已经过外科 手术的评价，由参与的神经外科医师选择进行 观察。很明显，该人群明显不同于有uia的所有 人群。因为这些人群是被选择进行保守治疗的, 由丁动脉瘤的位置（经鉴定1组和2组海绵窦段 颈动脉血管瘤比率分别为16.9%和9.5%）或其 直径较小（经鉴定1组和2组直径25 mm的动 脉瘤的比率分别为32.7%和61.2%）,该人群当 中很可能包括了一些相当低风险的动脉瘤。另 外，由丁-患者可能患有其他疾病，而其他原因 导致的死广使他们从可能发生as

13、ah的患者中 被除去了。而且，原来被选择进行保守治疗的 患者可能由于出现症状或动脉瘤大小的改变转 而接受外科于术。这种治疗策略的转换使极度 危险的asah患者被去除了，可能降低了所观察 的破裂率。第二项研究发表在柳叶刀，其中包括 t1692例患者中的2686个动脉瘤口然史的前瞻 性评价。在这项分析中，1组有1077例患者（无 asah病史），2组有615例患者（有sah病史）。 平均随访期为4.1年。排除海绵窦段颈内动脉 动脉瘤，计算1组和2组患者总的动脉瘤破裂率, 发现动脉瘤直径为7-12 mm, 13-24 mm和 25 mm,其年破裂率分别为1.2%、3.1%和8.6%。 但是，对于的动

14、脉瘤，是通过分层呈现 的，因此不能将数据有效地整合到一起。对丁- 2组患者,<7 mm的动脉瘤，除了海绵窦段ica, 其年破裂率为0.4%;对于1组患者，<7mm的 动脉瘤，除海绵窦段ica,其年破裂率为0.15%。 值得注意的是，正如在回顾性研究屮观察到的 那样，前瞻性isuia在研究人群方面也存在选 择性偏倚。例如，在1 692例患者中有534例患 者转为治疗性t预（410例患者接受了手术治疗, 124例患者接受了血管内治疗），从而从随访名 单屮被去除。因此对丁至少某部分治疗策略发 生转换的患者来说，得出这样的结论是合理的, 由丁动脉瘤的增大或新症状的出现一者都 暗示破裂率大幅

15、增加，从而改变治疗策略。因此，研究人群不仅在设计时存在明显的选择偏 差，而且当动脉瘤可能发生破裂时，尽管当初 选择了保守性治疗方案但仍会被从该组中去除 所以存在第二次选择过程。而且应当注意，193 例患者（11%）死t-asaii外的其他原因，这部 分患者并未加入到分析屮。该统计方法是介理 的，但问题是这部分患者屮有52例死于颅内出 血。目前没有明确的评价方法确保这些颅内出 血不是动脉瘤破裂引起的。总而言之，尽管前 瞻性的isuia数据的指导意义巨大，但推论到 一般人群中时还是要谨慎。rinkcl等发表了一项关于uia自然史的重 要分析，其中对1955-1996年的文献进行了较 完整的冋顾。为

16、估计uia的患病率，研究人员 使用了总计23项研究（8项尸检，15项血管造影） 的资料来评价56 304例患者。没有特殊危险因 素（常染色体显性遗传多囊肾病，家族史，动脉 粥样硬化）的情况下，该病在成年人中的总患病 率为2.3%。动脉瘤的检查方法明显影响患病 率的估计；冋顾性尸检、前瞻性尸检、冋顾性 血管造影及前瞻性血管造影研究显示动脉瘤 的患病率分别为0.4%、3.6%、3.7%和6%。为了 分析uia的出血率，作者确定了包括3907例患 者的9项研究。总的破裂风险为每年1.9% （苴 径vlomm的uia破裂风险为0.7%,直径 10 mm的完整病灶破裂风险为4%）。认识到此 点非常重要：

17、对于任何meta分析，其最终的结 果只能与集合起来产生数据的研究质量相当。 也就是说，参与分析的所有患者和作者所采用 的具体分析方法都将使该研究成为uiaq然 史中重要的一项。另外，rinkel等报道的结果 被进一步证实：他们所估计的uia出血的患病 率及发病率与目前已知的sah的发病率十分接 近。juvela等提供了一项基tisuia的观察 性队列研究，该研究在手术选择上无内在偏 差。他们在一定的吋间窗内筛查了在他们i矢院 就诊的所有uia患者。该研究是可行的，因为w 0代文0复代立一v nov artig house. all rights reserved 这是他们在1979年前对所有u

18、ia所采取的保守 治疗方法。另外芬兰社会医学组织允许在较长 的时间内（平均18.1年）对结果进行100%的随 访,所以这项研究比任何研究所随访的时间都 要长。总共有182个uia的142例患者参与了研 究。在确诊后其asah的累计发生率在10年时 为10.5%, 20年时23%, 30年时30.3%。动脉瘤 大小、患者的年龄及重度吸烟9asah明显相关 （戶均0.05） o该研究的主要缺陷是研究人群 的病例数小，研究人群为同一种族（能否将芬 兰人的口然史推论至其他人群尚存争论），而月. 绝大多数患者（92%）以前发生过asah。冃前 仍不清楚，在asah发现另外的动脉瘤的|'|然史 是

19、否不同于偶然发现的动脉瘤）。尽管存在这 些主要的缺陷，但由于该研究没有外科于术的 选择性偏倚，且具有长期随访的优势,使该研 究在估计uia的出血率方面提供的资料虽然不 够完美但仍是十分有价值的，可与isuia相媲 美。在理解当前关于ui a的病史时应考虑几个 因素。例如，研究总是倾向于将动脉瘤按大小 分类（如直径10 mm或直径10 mm） 0这种 分类不太可能产生明显不同的破裂率。而且，应 该认识到这种简单的划分是研究者为了便丁数 据收集、描述及对比而设定的。实际上，uia出 血的风险表现为随动脉瘤大小的增大风险呆指 数增长的非线性递增关系。另外，应认识到动 脉瘤并不是静止不动的，一些研究已

20、证明动脉 瘤可以增长。例如，juvela等发现87例患者中有 31例（36%）在平均18.9年的随访期间，行保守 治疗的动脉瘤至少增加了3 mm0虽然动脉瘤 的增长对我们估计出血的危险性的作用是不明 确的，但是，如果认为8 mm的动脉瘤将永远不 会增长为11 mm的假设也是不合理的，所以破 裂风险是增长的。第二估计动脉瘤破裂的风险必需考虑动 脉瘤的位置。例如，isuia的结果显示后交通 动脉和后循环的动脉瘤破裂的风险高丁大脑 屮动脉ica和动脉瘤（大约高27倍）o查阅文 献发现后循坏、后交通和前交通动脉的动脉瘤 sai啲风险最高，海绵窦段ica动脉瘤破裂的 风险很低。我们发现伴有uia的患者普

21、遍存在心理压 力过大。即使患者被告知治疗的获益很小或获 益不肯定，他们往往坚持治疗。尽管研究进行 的很精确，但是ul a患者过大的心理压力迫使 他们放弃文献所推荐的保守治疗而采取治疗手 段，从而获得心理上的安慰。我们所推荐的治 疗方法是建立在我们治疗数以千计的动脉瘤 的经验及对文献的良好理解的基础上的。但仍 有一部分患者不接受我们的建议而坚持要求采 取干预措施。对丁这些患者干预方式可更为灵 活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使 风险-获益分析更倾向于采取干预措施。尽管目前文献屮的数据尚存争议，但我们 仍推荐如下：对于不同uia病例的自然史都应 进行个体化的评价，因为有很多因素会影响到 破裂

22、率的预测，例如家族史、吸烟、酗酒、女 性、既往asah、病灶所引发的症状、动脉瘤的 位置及大小等都预示较差的病史。因此在评价 uia吋应把这些因素都考虑进去。另外，对于 任何干预措施的风险-获益进行分析时必须考 虑到患者的预期寿命及并发症。尽管有很多关 注的重点，但是一个能广泛地、无特异性地预 测破裂风险的计算方法仍是很有用的，其所得 的风险可根据上述危险因素进行适当的校正。在这两项isuia中，其前瞻性部分可为 uiatl然史提供最佳的评价。但是所报告的选 择性偏倚及研究设计的问题使该研究低估了某 些uia组岀血风险。juvcla等的研究是设计和 完成最好的研究，但是由丁它的观察性的特点,

23、芬兰人的asah发病率高于国际人群水平，使其 受到严重的选择性偏倚的影响。rinkel等发表 的meta分析通过综合分析的方法使单个研究 的偏差达到最小化，而且该分析评价的患者数 量最多，从而提供了对破裂率的合理评价。由w 0代立9复代立we¥ 一于与juvcla等的结果基本一致，使得他们的研 究结论得到了进一步的支持。综合考虑这些研究结呆，对于直径 710mm的病灶，uia引起的sah的年破裂风 险大约为1%。其破裂风险随动脉瘤的增大或减 小呈对数性的增加或降低。尽管破裂性动脉瘤 的平均大小为7mm,且较小的动脉瘤其破裂的 风险也非常小，但我们仍建议对于直径5mm 的动脉瘤子以治疗

24、。这个尺寸标准可确保99% 的应予以治疗的动脉瘤得到相应治疗。4 uia的外科治疗4.1手术适应证微创夹闭术将动脉瘤从其起 源血管处去除，并取得了肯定的疗效。2004 年，britz等量化了未破裂和破裂颅内动脉瘤患 者外科手术干预后的效果。通过冋顾4619例颅 内动脉瘤住院患者的临床过程，作者发现微创 夹闭uia不但能显著提髙生存的几率（死亡的 风险30%, f0.001）,还能明显减少神经疾病 相关的死亡（5.6% vs2.3%,户0.001）。尽管 还没有明确的指南，但一些肯定的证据支持对 uia进行微创手术治疗。不论动脉瘤的大小，引 起任何的神经症状的病灶都是进行手术的适 应证。另外，如

25、果症状明确，许多患者需要急诊 手术而不是择期手术。samcjima等询问了92例 asah患者发病前的征兆。他们发现74%的患 者在发展成明显的动脉瘤破裂之前数小时电 经历了头部、眼部或颈项疼痛。而且这些患者 中许多人反映在发病前的数周到数刀就曾有过 类似的症状。在那段时间内一小部分患者还出 现了视觉、运动和感觉障碍。动脉瘤增长的影 像学证据也对临床医师们决定于术治疗产生了 影响。juvela等对111例uia患者进行近19年的 随访，发现动脉瘤的增长明显巧之后的破裂相 关（r0.001）。与uia相比，那些破裂的动脉 瘤的确有着更髙的平均增长水平（6.3:0.8 mm） 和平均增长率（0.9

26、5 : 0.04 mm/年）。破裂的 动脉瘤平均直径为11.2 mm,而未破裂的为6.0 mm。4.2手术致残率和死亡率 除了了解uia的自 然病程外，由技巧娴熟的脑血管外科医师们制 定的治疗规范对于这些患者的治疗是很必要 的。虽然动脉瘤手术的致残率和死亡率明显地 取决丁外科医师和医学屮心的水平，但目前的 儿个研究试图总结出可以接受的致残率及死 亡率区间。不幸的足，迄今还没有达成任何的 共识。bederson等在2000年的冋顾屮指出，夕卜 科手术的死亡率为0 7%,并发症的儿率为 4%15%。相比z下，血管内栓塞发生并发症 的几率高达0.9%30.0%。随着先进的检查技术和手术技术的出现，u

27、ia手术的风险性正逐渐降低。1983年wirth 等总结了 12家页学屮心开展uia手术项h的结 果。排除了那些与脑内血肿、动静脉畸形和肿 瘤有关的病例，他们收集了 107例偶然发现动脉 瘤的患者并总结了手术后永久的致残率为7%, 暂时性的致残率为8%。进一步的分析发现手 术后发生伤残的风险与病灶的大小和部位有关， 病灶5 mm的致残率为2%, 6 15 mm为7%, 16-24 mm为14%;病灶位于后交通动脉的，致 残率为5%,位于大脑屮动脉的为8%,位于颈内 动脉的为12%,位于前交通动脉的为16%。与那 些以头痛为主的患者相比，表现为缺血症状的 患者结果更加糟糕。1990年，rice等

28、报道了他们在17年里对179 例后循坏ui a患者进行的一系列微创手术。他 们当中的大部分没有症状（89%），位于基底动 脉尖的占84%,直径12 mm的占72%,这几项 都有的占68%。巨型动脉瘤没有纳入此项研究。 作者总结出令人振奋的术后致残率和死亡率， 结果分别为3.6%和0.5%o1991年h adcish i等报道了 72例接受手术 的uia患者的情况，18例出现了神经功能缺失 症状。他们同时也指出这些神经功能缺损是暂 时性的，因为绝大部分患者（18例屮有17例）的 症状在术后2周内都得到了缓解，仅有1例存在0代文v复代立；一v » nov arti tg house. a

29、ll rights reserved, 持续性构音障碍。在matsumoto等所做的研究 中，84例uia患者手术后的最初结局出现了相 对较高的致残率(13.1%) o幸运的是，在接下 来的时间电有超过半的患者神经功能缺损症 状得到了缓解，最终致残率降至5.9%。正如人 们所预想的一样，术后神经功能缺损的出现与 患者的内科伴发病、不断增大的动脉瘤、后循 环动脉瘤和多发病灶有关。哥伦比亚大学1份1994年的文件记录了 202 例uia微创于术夹闭后的结局。总的来说，轻 微并发症、严重并发症和死亡的比例分别为5%、 7%和3.5%。进一步的队列分析显示所有动脉 瘤10 mm的患者都有很好或较好的结

30、局。相 比之下，95%的直径在11-25 mm的动脉瘤患 者和79%的肖径25 mm动脉瘤的患者结局类 似。这些结果进一步支持动脉瘤大小是术后致 残率和死亡率的基本预测因素的说法。在这份 记录中，56%的病灶是有症状的，大部分(50%) 位丁-颈内动脉。偶然发现动脉瘤的那部分患者 (17%)死亡率为2.9%0在接下来的随访过程 中(平均33个丿)没有发现asah。这个结果支 持应对患者实施动脉瘤夹闭术。同年，dickey 等公布了他们所做的44例uiat-术患者的结果, 4.6%的手术相关致残率，没有患者死亡。而 asari、ohmoto做了76例uia手术，未造成患 者死亡，7.2%手术相关

31、致残率，15.9%长期致 残率。1996年，deruty等公布了他们对62例患者 83处uia所做的选择性治疗的结果，1.5%的严 巫致残率，3.0%的死亡率。这些被认为是手术 或潜在的动脉粥样硬化性疾病造成的。在这个 队列研究中，动脉瘤最常见的位置在大脑中动 脉(35%),后交通动脉次之(22%),接下来是 眼动脉(12%),颈内动脉(11%),前交通动脉 (11%),椎-基底动脉(5%)。其中的大部分都 是偶然发现的(58%) o2003年，曼彻斯特总医院的ogilvy和 carter回顾了他们用來阐明动脉瘤危险因素的 604例uia患者情况。患者的平均年龄为53岁, 动脉瘤平均直径8.8

32、 mim这些动脉瘤有43%位 于颈内动脉，28%位丁大脑屮动脉，17%位于 大脑前动脉，11%位于后循环。与之前预想的一 样，患者的年龄(0/?=1.03)、动脉瘤大小(or = 1.13)和在后循环的部位(0/?=2.90)都各|'| 独立地与不良结局或死亡有关(pv0.05)。总 的致残率和死亡率为15.9%和0.8%。结局分层 的分析显示小动脉瘤(10 mm)的年轻患者治 疗风险为1%2%,而位于前、后循环的大动脉 瘤的老年患者治疗风险为5% 15%。众所周知，研究设计可能影响研究结果。 2003年，yashimoto在评估uia手术风险的吋 候调查了现存的偏倚情况。作者挑出了

33、10个i 类研究(单个研究机构所做的冋顾性研究)和4 个ii类研究侈中心或社区研究)。总体来说，i 类研究报告了很好的于术结局，平均伤残和死 亡率为7.8%,而u类研究为20.3%。这意味着 和i类研究相比，进入u类研究的患者的尺尺为 2.6。这篇文章强调了在神经外科手术文献中 存在着发表偏倚，因为和那些手术效呆一般的 研究相比，手术效果非常好的研究者更愿意发 表他们的结果。结果是建立在这些冋顾或meta 分析上的结论可能会误导他人。所以作者建议 建立一个以社区为基础的面向所有此类患者的 前瞻性登记系统，从而提供一个没有发表偏倚 的样本框架。uia于术致残率和死亡率是isuia研究中 主耍结局

34、评价的指标之一。最初的研究队列由 1 172例患者组成，其中211例有过另-部位的 sah病史。这些uia患者中的许多人是有症状 的，34%有头痛，14%有颅神经功能障碍，11% 有脑缺血事件，6%有占位效应，5%有癫舸。作 者们发现结局依赖丁患者年龄，因为在1年的 随访中45岁的患者致残率和死亡率是6.5%, 45-64岁为 14.4%, 64岁为32% (pvo.001)。 令人惊奇的是，那些没有asah病史的患者死于 手术相关并发症的比例为3.1%,而有过动脉瘤w 0代立9复代立we¥ 一破裂的sah病出的患者死丁手术相关并发症 的比例仅为0.9%。经过仔细分析发现，和前组 患

35、者相比，后组患者平均年龄更小(47 ： 53岁)， 动脉瘤也更小(10 mm的病灶为27% : 51%), 部位更常见于前循环(83.4% : 73.6%)。沟不 清楚这些队列中的差异能否完全解释术后结 局的不同，因为在isuia研究中一个众所周知 的危险因素一一内科合并症没有计算在内。在 接下来的isuia研究中，他们在2003年评估了 1 591例患者发病7 d、出院时、以及发病30 d的 情况，以后每年评估一次。他们发现在发病30d 时死亡率为1.8%,致残率12.0%,发病1年时 的死亡率2.7%,致残率10.1%。在这个队列中, 50岁、动脉瘤直径24 mm并且位于前循环 的无症状患

36、者于术风险最低，第1年为5%6%o 1suia研究分析中包括了严重的认知障碍，而 早先的绝大部分研究中并没有考虑到。在比较 isuia研究和其他类似研究结果的吋候，认识 到这一点是非常重要的。2005年，moroi等公布了他们在脑及血管 研究中心治疗的549例uia患者的结果。他们 报道的手术非常成功：总死亡率0.3%和总致 残率2.2%。更加突出的是,那些直径10 mm 的动脉瘤患者死亡率和致残率仅为0.0%和 0.6%,而那些直径10 mm的为1.2%和6.1%。 作者们也根据动脉瘤的位置将结果进行了分类, 英中所有位于大脑前动脉和大脑屮动脉的动脉 瘤风险为0%。颈内动脉动脉瘤，直径5 m

37、m的 死亡率为0.0%,致残率为1.0%;直径20mm 的死亡率为12.5%,致残率为25.0%。椎-基底 动脉动脉瘤，直径5 mm的死亡率和致残率都 为0.0%;直径5 mm的致残率为11.1%。iraaymarkers等执笔的关tuia-t-术结 局的meta分析t1998年发表，它总结了那时大 部分相关综述的结果。作者根据2460例患者的 情况得出死亡率为2.6%和致残率为10.9%,大 大高丁此前由king等完成的meta分析屮的结 果。一般來说，那些功能受损的患者屮有一半要依赖他人的帮助完成日常活动，这些人的 并发症容易变得严重。死亡率的变化区间很大： 62%的研究报道无死亡，而有些

38、研究的死亡率 高达29%。研究时间距离越近，瓦屮包含的前 循环动脉瘤的比例越大，死亡率越低。这个现 象是现在的一个总体趋势。在所有的研究屮巨 型动脉瘤手术预后不良。而el作者还总结了以 下的死亡率和致残率数据：巨大后循环动脉瘤 为9.6%和37.9%,巨大前循环动脉瘤为7.4%和 26.9%,非巨大后循环动脉瘤为3.0%和12.9%, 非巨大前循环动脉瘤为0.8%和1.9%。但比较 这些研究结果的时候，有一点很重要，那就是 king等的报道中没有纳入有症状的患者，而 这部分患者往往预后不良。此外，king等的患 者队列中更多的包含了位丁前循环的小动脉瘤， 从技术上讲,这些动脉瘤并不是那么需要闭

39、寒。有潜在动脉粥样硬化性病变的uia患者 夹闭术后的结局可能截然不同，尤其是有缺血 灶和血管壁钙化的患者。在ohno等的研究中 发现此类患者在接受治疗后50%发牛了并发症， 而asari等总结出致残率为25%。这些文献反 对对那些ct确认同侧存在缺血病灶的患者进 行于术干预，因为对这些患者进行血管操作和 应用夹子可能容易产生栓子。4.3神经认知功能下降 神经认知功能下降被 认为是动脉瘤于术相关伤残的一种亚临床表现 形式。hillis等对12例uia患者手术前后进行了 详细的认知功能评价，他们在少数一些重要性 尚未确定的项目上发现了异常。2003年ohue等 证明了 uia患者术后进行神经心理评

40、价的重要 性。作者回顾了43例患者开颅术后神经心理测 试的情况。根据glasgow结局量表(gos)的 结果，所有的患者结局都“很好”，但是其中17 例(40%)术后1个刀认知功能明显恶化。6个刀 随访结束时6例患者完全恢复，5例部分恢复， 3例没有恢复。认知功能恶化的危险因素有年龄 65岁、前交通动脉动脉瘤、经大脑半球间的于 术路径和系统性疾病。州玄0复代立 ；v nov aftti tig house all rights reserved 2005年,kim等采用6种量表（rankin, gos, barthel index, nihss, short form- 36和mmse）在3

41、12个月里对520例进行开颅 术治疗破裂及未破裂动脉瘤的患者进行结局 评价，并比较了这6种最表之间的相关性。结 果显示：各种评分结果间的相关性并不强烈 （gos与mmse相比为0.15,与short form- 36相比为0.27）,而且许多gos或rankin评分 很高的患者认知功能障碍很严重。这些发现强 调了准确评价动脉瘤于术致残率和死亡率吋 加用认知功能结局评估的重要性。4.4动脉瘤的区域化管理数个研究已经调查 了动脉瘤区域化管理的作用。1996年，solomon 等发现动脉瘤夹闭术去骨瓣的面积和住院患 者的死亡率之间存在着相反的关系。作者回顾 了纽约州数据库8年中收录的47 408例患

42、者的 资料。数据显示，每年至少做了30例颅骨去骨 瓣动脉瘤夹闭术的陕院和那些每年乎术例数 没有30例的保院相比，患者死亡率减少t43% （4.6% : 8.1%） o按手术例数分组,每年手术<6 例的医院手术死亡率为12%, 6-10例的为11%, 11-20例的为7%, 21-30例的为5%, 31-100 例的为6%, >100例的仅有3%。总的來说，似乎 每年30例于术例数成了医院该于术患者致残率 和死亡率明显变化的转折点。除此之外，还必 须考虑到那些复杂的具有挑战性的动脉瘤的患 者往往会到有丰富经验的三级医院就诊，而那 些简单的病例则在下一级医院就得到了处理。尽管大部分床位

43、多的医院是医学研究中心, 但1997年taylor等指出，做同样多的手术，教 学医院的手术相关死亡率（16.3%）明显低于 非教学医院（23.1%） o 2001年,johnston等根 据加利福尼亚州数据庫回顾了 1321例uia患者 的术后结局。数据显示不良出件（包括死亡、出 院到疗养所或康复医院）大多发生在床位少的 医院。更值得注意的是，非三级i矢院的住院患 者死亡是三级医院的2.5倍。同年，克里夫兰 德临床屮心的chyatte和porterfield回顾了 10 个外科医师所治疗的449例动脉瘤患者的临床 过程后指出，一个专业外科医师所做的动脉瘤 手术的数量能很好地预测患者的身体恢复程

44、 度（厂= 0.99, p=0.05） o与其他研究一样，作 者也发现了年龄越大（厂=06, /?=0.003）和 动脉瘤越大（r=05; f=0.004）的患者功能 恢复得越差。barker等也调查了463家医院585 个外科医师做的3498例uia住院患者的死亡率 和致残率。作者发现，与手术例数多（每年>20 例）的医院相比，手术例数少（每年<4例）的医 院出院回家的患者少（76.2% : 84.4%）,死亡 率高（2.2% : 1.6%） o 2003年berman等回顾 了2 200例未uia患者的治疗过程，得出总的死 亡率和致残率分别为2.5%和21.3%,并且发现 医院

45、于术例数和手术风险相关（1年每多做10 例手术，手术相关致残率为0.89, /?<0.0001;手 术相关死亡率为0.94, f<0.002） o与之不同的 是，naso等指出最好的护理在动脉瘤手术例数 少的医院也可以做到。尽管这个医院每年只做了 8例uia手术，但他们得到的结果却可以和最好 的数据媲美：致残率7.7%,死亡率3.8%。4.5动脉瘤的术后再发率颅内动脉瘤外科微 创夹闭术已经被证明能够提供确切的长期疗 效。david等冋顾了 160例动脉瘤手术患者的情 况，他们在随访期间接受了血管造影检查（平 均在手术后4.4年）。作者发现只有1.5%原先 被闭赛的病灶处出现了动脉瘤

46、的再发。在那些 已知有手术残留的动脉瘤在随后的造影检查 中25%增大了。6例患者新增了8个动脉瘤。这 意味着完全夹闭的动脉瘤每年再次发生的可 能是0.52%,而每年新的动脉瘤发生的可能是 1.8%。和预想的一样，多发病灶的患者更容易 长新的动脉瘤。tsutsumi等也研究过这个课 题。他们对115例uia于术治疗的患者进行了平 均8.8年的随访，并在1999年发表了他们的研究 结果。尽管有4例患者出现了asah,但仅有1例 患者是因为已经成功夹闭的动脉瘤再发破裂而 导致的。这说明完全夹闭的动脉瘤每年再发的we¥ 一199420(dit滋|journal electronic publ

47、ishing house. all rights reserved.v novai几率为0.1%,而每年新的动脉瘤发生率为0.2%。 2001年，这些作者乂根据已经平均随访了9.3 年的140例外科干预的动脉瘤息者的数据总结 出完全夹闭的动脉瘤每年再发的几率为0.26%, 而每年新的动脉瘤发牛率为0.89%。2004年, akyuz等指出开放性手术治疗动脉瘤的治愈 率能达到99.4%o他们回顾了 166例接受了术后 血管造影检查的患者(平均术后47个月)，其中 159例动脉瘤术后的血管造影证明已完全夹闭, 而随访期所做的血管造影提示有158例动脉瘤 仍保持看闭塞状态。2005年boet等报道开

48、放性 手术后鞍突旁或眼动脉动脉瘤再发率为0%,而 血管内治疗动脉瘤的再发率为53%,这进一步 支持了动脉瘤夹闭术的有效性。相比之下，血管内治疗的动脉瘤再发率 更高。2002年ng等分析30例动脉瘤患者血管 内治疗后1年的血管造影复查结果发现，其再 通率为23%。同年,thorton等分析了 143例 动脉瘤患者血管内治疗后1年的血管造影复查 结果发现，完全闭塞的动脉瘤再通率为1.8%, 不完全闭塞的动脉瘤再通率为28%o 2003年 raymond等分析了 383例动脉瘤患者血管内治 疗后12.3个月的血管造影复查结果，发现动脉 瘤再通率为33.6%。最近，murayama等公布了 11年来他

49、们应 用电解可脱性钳金弹簧圈技术进行颅内动脉瘤 栓塞的经验。作者分析了 916例动脉瘤血管内 治疗后6个川和12个丿的血管造影资料，总的再 通率为20.9%。患者被分为两组：a组包括了作 者开展该手术最初5年所做的230例患者的251 个动脉瘤，b组包括了之后6年中所做的588例 患者的665个动脉瘤。完金闭赛的动脉瘤仅有 55%,而存在瘤颈残留的占35.4%0 9.4%的患 者出现了并发症。结果显示，与a组相比，b组 的患者完全栓塞率更高，再通率更低(56.8% : 50.2%, 17.2% : 26.1%) o这可能与术者的手术 的熟练程度、经验的增多和更加完善的电解可 脱性钠金弹簧圈技术有关。再通与动脉瘤的瘤 体、瘤颈大小有关。瘤颈小(4 mm)的小动脉 瘤(直径4-10 mm)的总再通率仅为5.1%。与 之相比，那些有着宽基瘤颈(4 mm