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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：张扬医师资格 级别：丄任医师类别：临床医师资格证书编码：2000050110510225197x x x x20236原医师执业证书编码：1150000001 xx97新医师执业证书编码：填表吋间：2007年4月10 r中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师 执业证书编码。5、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

2、6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机 构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊 疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医 师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名张扬性另u男出生年月1972年9月民族汉学历本科所学系、 专业临床家庭地址及 邮政编

3、码重庆市渝中区长江x路x号专业技术职务 任职资格主任医师身份证号码510x x7197209051x x3原执业 机构名称 及登记号xx人民医院x x 150550010x x250x xii原执业机构 地址xx市新华路xx号邮政必 编码4°"xx原执业 级别主任医师原执业 类别临床获得执业 助理医师资格 的时间x年x月x日获得执业医师 资格的时间2000 年 5 月 1 h何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分无个人工作经历时间单位技术职务证明人1996 年xx武警医院主任医师刘伟2001 年xx人民医院主任医师张华强身体和健 康状况良好其他耍说 明的问题无申请人签字：张扬2007年4月10 口拟变更 注册事项变更执业地址变更注册 理由调动申请人签字：张扬2007 年 4 月 20 r原执业 机构意见同意变更。印章负贵人：田运川2007年4月15日原执业机 构上级主 管部门 审批意见同意变更。印章负责人：吴xx2007年4月16日原注册卫生 行政部门 审批意见印章负责人:年月口级别：主任医师拟执业 机构意见类别：临床拟聘用科eh夕卜科*印章负责人：王x x2007 年 4 月 19 fi级别：主任医师拟执业 机构上级 主管部门 意见类别：临床拟聘用科冃：外科印章负责人：李x x2007年4月19日卫生行政 部门的审

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