市政设施建设类审批申请表_第1页
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文档简介

1、 市政设施建设类审批申请表 申请单位： 法人代表： 填表时间： 年 月 日 填表说明 1、 本申请表封面申请单位需加盖公章。 2、 本表适用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申请。 3、 填报内容必须客观真实。 4、 表中“申请单位”是指建设单位，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符。 5、 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。 6、 表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。 7、 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。 8、 表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘

2、图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。 9、 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。 市政设施建设类审批申请表 法定代表联系电法定代表联系电委托代理联系电工作单（住址身份证建设地建设范 （明 申人提的料 请1. 申请表 2. 相关管线单位意见 需交材3. 营业执照或法人证书（复印件）委托书 4. 工程简介（施工位置、任务划分，工程完工后修复方案、有无影响；法定代表人身份证复印件和法人交通等其它问题）5. 建设位置设计示意图 其它：6.施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件）7.建设方与施工方安全协议

3、印件） （包含工程安全防护措施和应急预案）（复1.公安交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全）2.园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施）3.环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题） 4.防汛预案（如工程施工跨越汛期）我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真 实、有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任，若申报材料中有虚假、伪造等违规情况，本单位愿意承担一切法律责任。并且本单位将遵守相关法律法规的规定，全过程接受有关部门的监督检查和管理。特此承诺！ 申请单位：（盖章） 法定代表人或委托代理人（签字）： 年 月 日 建设规划部门意见： 以 下 由 审 批 部 门 填 写 市政设施建设类施工相关管线单位意见表 建设单位施工单位施工地点联系人通信部门意见 电话 供水部门意见 日 日 日 （公章） 年 月 日 （公章）年 月供电部门意见 燃气部门意见 （公章） （公章）年 月 日 年 月广电部门意见 （公章） 年 月 日 相关部门意见 （公章）年 月 授 权 委 托 书 现委托 作为代理人（身份 证号： ）办理市政设施建设类审批事宜，对被委托人在委托代理权限内办理的一切事务承担全部责任。委托权限如下： 1、提供市政设施建设类审批所需材料； 2、根据市政设施建设类审批的要求补正材料； 3、签收和签署有关文书和证件； 4、按法律法规的要求提供其它相关材料。

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