二级中医院持续改进省级检查评估实施细则

1、二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则屮医诊疗水平（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值1.4积极开 展中医护 理辩证施 护和中医 护理技术 操作（5分）1.4.1组织落实中 医护理方案，体现 辩证施护。在国家中医药管理局制定卬发 的中医护理方案中，抽查2个病 种中医护理方案实施相关资料， 并现场访谈患者和责任护士各1 名。未执行中医护理方案，每个病种扣1分； 未体现辩证施护，每个病种扌ii 1分。21.4.2科室至少开 展4项以上中医护 理技术。抽查2个科室，并考核护士长和 护士各2名。未开展4项以上中医护理技术，每科扌ii 2分； 不掌握相关技术，每人扌ii 1分。33.

2、1对医院 评审中发 现的问题 进行整改（15 分）3.1.1根据医院评 审中发现的问题制 定整改计划和措 施。根据上次医院评审反馈意见，查 阅医院整改计划。未制定整改计划和措丿施，不得分；对发现的部分问题未制定整改措施，酌情扣分（最少 扌ii 2分）。53.1.2制定的整改 措施逐条实施，并 落实到位。实地查看整改工作情况。制定的措施未落实，酌情扣分（每项措施最少扣3分）。103.2按照二级屮医院以“病人 为中心，发挥中医药特色优势提 高中医临床疗效”为主题的持续 改进活动方案实施细则进行自 查、整改。（5分）实地查看整改工作情况。未开展自查，不得分；自查问题未进行整改，每发现一处，扌111分

3、。5二级中医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则二、队伍建设（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值2.2护理人力资源配 备与医院的功能和任 务一致。（9分）2.2.1病房护理人员与病区实 际开放床位数的比例达到0.4:1 查阅人事档案并实地考查1个 病区近3个月护理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放 床位数的比例不合耍求，不得分。5222 icu护理人员与床位数的 比例不低于2.53:1,查阅人事档案及相关记录。不符合耍求，不得分。2223手术室护理人员与手术 间之间比例达到3:1.查阅近3个月护理人员排班表。不符合耍求，不得分。22

4、.4积极开展中医约 人员中医药继续教育 与培训及非中医类别 执业医师中医药基本 知识与技能培训（24 分）2.4.4护理人员系统接受中医 药知识和技能岗位培训（培训 时间100学时）的比例鼻 70% o查阅木年度人事档案及和关证 明材料。每低于标准1个百分点，扌口 0.5分。22.4.5医院开展国家屮医药管 理局印发的的中医护理方案培 训，制定培训计划，定期考核, 措施到位。查阅相关资料，现场访谈2名 护士（含主管护师以上职称人 员1名）。无培训计划或未培训、未考核，不得 分；不了解本科屮医护理方案，每人扣3 分。6四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值

5、4.3在国家屮医药管 理局印发的中医护理 方案的基础上，结合 木院实际实施优势病 种中医护理方案，积 极开展辩证施护和小 医护理技术操作。（80 分）4.3.1在国家中医药管理局印 发的屮医护理方案屮至少选择 20个组织实施。抽查2个病种的小医护理方案 及其他相关资料。无小医护理方案不得分；每少一个病种的中医护理方案，扌口 10 分；护理方案基木耍素不全，每少一个耍 素，扣3分。154.3.2组织落实中医护理方案， 体现辩证施护。抽查2个病种中医护理方案实 施和关资料，并现场访谈患者 和责任护士各2名。未执行中医护理方案，每个病种扣25 分;未体现辩证施护,每个病种扣12分。454.3.3科窣

6、至少开展3项以上中 医护理技术。抽查2个科室，并考核护士长 和护士各2名。未开展3项以上中医护理技术，每科 扣15分；不掌握相关技术，每人扣7分。20六、其他（护理部分）评价指标评价方法评分细则分值6.2制定并落实保证 患者安全的查对制 度，手术安全核查、 风险评估制度，危急 值报告制度等核心制 度。（12分）6.2.1在诊疗活动中，确立杳对 制度，识别患者身份。至少同 时使用姓名、年龄两项等项目 核对患者身份，确保对正确的 患者实施正确的操作。查阅相关资料，实地考察或模 拟两种以上诊疗行为（如医嘱 开具与执行、发药、手无查对制度，或未使用两项项目核对 患者身份，不得分。46.2.2建立手术安

7、全核查、风险 评估制度与工作流程，并落实， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。查阅相关资料，抽查5份三步 安全核查记录，并现场考查。未制定手术安全、风险评估制度与工 作流程，或未执行手术安全核查，不 得分；记录不完整，每份扣2分。46.2.3根据医院实际情况确定 “危急值”项目，建立“危急 值”管理制度与工作流程，相 关人员熟悉并遵循上述制度和 工作流程，医技部门相关人员 知晓本部门“危急值”项目及 内容，能够有效识别和确认“危 急值”。查阅相关资料，并访谈医师、 护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急 值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值” 报告制度的有

8、效性进行评估，扣2分； 不熟悉相关制度和工作流程，不知晓 项目及内容。每人扌ii 2分；掌握不全面，每人扣1分。46.4加强临床用血过 程管理，严格掌握输 血适应症，促进临床 安全、有效、科学用 血。（10分）6.4.1开展对临床医护人员献 血法等输血知识的教育与培 训。建立院内输血工作规范和 流程。查阅相关资料，现场考核2名 医务人员。未开展输血知识培训，扣3分； 培训无针对性、无考核，扣2分； 未建立院内输血工作规范和流程，iii 3分；现场考核培训效果，不熟悉，每人扣 2分。56.4.2制定临床用血前评估和 用血后效果评价制度，严格拿 握输血适应症，做到安全、有 效、科学用血。查阅和关资

9、料并抽查5份输血 病历（是否有输血指征、输血 申请单填写是否规范、输血申 请是否分级审核等），考核1名 医务人员。医院无输血指征综合评佔内容，扣2 分；无用血后效果评价管理要求，扣2分； 未落实，扣1分；未落实输血中请分级审核制度，扣2 分；医务人员输血适应证掌握不全面，扌11 2分。56.6实施责任制整体 护理，开展护理岗位 管理，为患者提供连 续、全程的基础护理6.6.1医院有优质护理服务规 划、目标及实施方案，有推进 开展优质护理服务的保障制度 和措施及考评激励机制。查阅相关资料，并抽查2项措 施的落实情况。无规划口标及实施方案，或无保障制 度和措施及考评激励机制，不得分； 措施未落实，每项扣2分。5和专业技术服务，优 质护理服务落实到 位。（20分）6.6.2优质护理服务覆盖率达 到 50% o查阅相关资料，并实地考察。<50%,不得分。56.6.3根据“以病人为中心”的 整休护理工作模式，制定实施 方案，体现护理人员工作中的 责任制，护理人员掌握相关的 知识，并结合患者实际情况实 施护理。查阅相关资料，并现场考核3 名护士。无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合 患者实际情况实施护理，酌情扣分（每人最少扌11 2分）106.7对医院评审屮发 现的问题进行整改。（20 分）6.7.1根据医院评审屮发现的 问题制