建设工程施工安全监督申报书

1、 1-1 建设工程施工安全监督申报书 玉溪市建筑安全监督管理站： 今有我单位建设的 工程，按照中华人民共和国建筑法 、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建筑工程施工许可证管理办法、房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定及房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 建设工程施工安全监督申报书 见本书 2 施工中标通知书、施工合同 见附件 3 工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；

2、拟进入施工现场使用的大型施工机械设备一览表。 见附表1-2 4 建设工程安全文明生产承诺书 见附表1-3 5 建设工程开工安全生产条件审查表 见附表1-4 6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 见附表1-5 7 危险性较大的分部分项工程清单 见附表1-6、7 8 安全文明施工措施 见附件 9 安全文明施工措施监理规划和监理实施细则 见附件 10 安全文明施工措施费缴纳证明 见附件 11 建筑工程安全质量远程监控系统办理证明 见附件 12 建设工程施工图（DWG格式）一套 见光盘 13 其他规定需要的文件 见附件 建设单位（盖章）： 联 系 人： 联系电话： 年 月 日 我单位承诺所报送的工

3、程施工安全监督申报资料真实有效。 项目负责人： 建设单位（公章） 年 月 日 施工单位 意 见 项目经理： 施工单位（公章） 年 月 日 意 见 监理单位 总监理工程师： 监理单位（公章） 年 月 日 安监机构意见 审查人： 安监机构（公章） 年 月 日 1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况 1-2-1 工程概况 工程名称 工程地点 工程类型 安全文明 施工目标 建筑规模 层 数 结构形式 工程造价 计划开工日期 计划竣工日期 办理报监时工程进度 1-2-2 单位工程一览表 序号 单位工程名称 规模 基础型式 结构型式 层数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1-2-3 建设单位

4、及主要管理人员登记表 建设单位 组织机构代码证 地 址 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 项目技术负责人 联系电话 现场代表 联系电话 现场代表 联系电话 现场代表 联系电话 现场代表 联系电话 设计单位 地 址 组织机构代码证 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目负责人 执业名称及资格证书号 联系电话 项目技术负责人 执业资格证书号 1-2-4 勘察单位及主要管理人员登记表 1-2-5 设计单位及主要管理人员登记表 勘察单位 地 址 组织机构代码证 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目负责人 执业名称及资格证书号 联系电话 项目技术负责人 资格证书号 联系电

5、话 联系电话 1-2-6 监理单位及主要管理人员登记表 监理单位 地 址 组织机构代码证 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目总监 执业名称及资格证书号 联系电话 总监代表 资格证书号 联系电话 监理工程师 资格证书号 联系电话 资格证书号 联系电话 资格证书号 联系电话 资格证书号 联系电话 资格证书号 联系电话 1-2-7 施工单位及主要管理人员登记表 1-2-7-1总承包单位 单位或人员 企业名人员姓名 证书编号及电话 变更 情况 施工总承包 安全生产 许可证编号 项目经理 执业名称及资格证书号 安全考核 合格证号 联系电话 项目技术负责人 联系电话 施工 现场 专职 安全

6、管理 人员 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 1-2-7-2专业分包企业 专业分包 企业1 企业名人员姓名 证书编号及电话 变更 情况 企业名称 安全生产 许可证编号 项目负责人 执业名称及资格证书号 安全考核 合格证号 联系电话 施工 现场 专职 安全 管理 人员 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 1-2-7-3专业分包企业 专业分包 企业2 企业名人员姓名 证书编号及电话 变更 情况 企业名称 安全生产 许可证编号 项目负责人 执业名称及资格证书号 安全考核 合格证号 联系电话 施工 现场 专职 安全 管理

7、人员 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 1-2-7-4劳务分包企业 劳务分包 企业1 企业名人员姓名 证书编号及电话 变更 情况 企业名称 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核 合格证号 联系电话 施工 现场 专职 安全 管理 人员 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 1-2-7-5劳务分包企业 劳务分包 企业2 企业名人员姓名 证书编号及电话 变更 情况 企业名称 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核 合格证号 联系电话 施工 现场 专职 安全 管理 人员 安全考核 合格证号 联系电话 安全考核 合格

8、证号 联系电话 安全考核 合格证号 联系电话 1-2-8 拟进场的大型机械设备情况 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 4 5 6 1-2-9 特殊工种一览表 序号 6 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响交底方负责人签字：建设单位（盖章） 姓名 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证工种 证书编号 1 7 8 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案施工现场“三通一平” 、“施工标牌”等设置情况 2 9 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合

9、规定要求 3 10 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 4 11 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 其他事项 5 审查结论： 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 6 观测资料10 其他可能造成严重后果的危险源 项目负责人： 7 建设单位（公章） 年 月 日 8 总监理工程师签字： 接收方负责人签字： 9 年 月 日 监理单位（盖 年 月 日 施工单位（盖章） 年 月 日 说明： 一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求： （一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备： 1

10、、1万平方米以下的工程不少于1人； 2、1万5万平方米的工程不少于2人； 3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。 （二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备： 1、5000万元以下的工程不少于1人； 2、5000万1亿元的工程不少于2人； 3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。 二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求： （一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。 （二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200

11、人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增 加，不得少于工程施工人员总人数的5。 三、表中有的内容（如单位、特殊工种、机械设备、单位工程）不够填写时参照具体对应表格分段填写。 四、特殊工种如：建筑电工、建筑架子工、建筑起重机械司机（塔吊、物料提升机、施工电梯）、建筑起重机械安装（拆卸）工、信号司索工等；大型机械设备如：桩工机械、土方机械、垂直运输机械、起重吊装机械等。 1-3玉溪市建设工程安全文明生产承诺书 玉 溪 市 建设工程安全文明生产承诺书 工程名称： 建设单位（章）： 施工单位（章）：

12、监理单位（章）： 玉溪市建筑安全监督管理站制 承 诺 书 建设单位： 施工单位： 监理单位： 三方就 工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规、标准规范等，相互协调配合，切实履行安全文明生产责任和义务，承诺如下： 一、建设单位 （一）严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及基本建设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全、作业人员和社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实监管人员，配合施工单位、监理单位共同做好安全文明生产工作。 （二）负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通信等设施的空中和地下管线配置情况，可能影响到的建

13、、构筑物情况及地质资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并为本工程安全文明生产提供必要的条件。 （三）不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文明生产的法律、法规、规章和标准、规范，操作规程的规定进行施工和监理。 （四）不要求施工单位使用不符合国家标准、规定的建筑材料、构配件、安全防护用具和机械设备。 （五）督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律法规、强制性标准和操作规程组织施工，及时制止违章指挥、违章施工作业的行为，并监督检查其具体措施的落实。 （六）督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理，并监督检查其具体监理措施的落实。 （七）接受并积极配合建筑安全监管部

14、门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。 二、施工单位 认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规和强制性标准、安全操作规程等，建立健全施工现场安全文明生产保证体系，落实各项具体措施，切实履行安全文明生产责任和义务，保护职工身体健康和生命安全，以及社会公众安全，保护环境卫生，保持施工现场整齐有序，做到文明施工。 （一）建立与工程规模相适应的、以项目经理为第一责任人的施工现场安全文明生产管理机构，配备相应监管人员，赋予监管权力，确保对施工现场安全文明生产实施有效管理。 （二）施工现场实行封闭式管理，保证安全文明生产经费的投入。安全文明生产设施、设备按标准设置，配套齐备，

15、牢固可靠。 （三）强化安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制度，做到全员执证上岗。在日常监管和各级检查的基础上，严格执行汇检制度，发现隐患立即进行整改，不留死角。 （四）施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、标准的要求，并按规定进行检测检验。否则，一律不投入使用。 （五）保持施工现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐，建筑垃圾及时清运处理，不从高处向下抛投建筑材料、施工用具及建筑垃圾。工地设保洁工或卫生值班人员，各工种完工后做到“工完料尽场地清”。现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、通畅、不积

16、水，泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，不排泄有毒有害气体。 （六）保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、生活区原则上应明显分开或进行隔断。按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合卫生要求。 （七）按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志，对涉及社会公众安全的，要在显著位置设置警示牌，并采取相应保护措施。 （八）发生的一般及以上安全事故按有关规定及时准确上报，并进行调查处理。 （九）自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；建筑安全监管部门的监督管理，依法接受国家安全监察。 三、监理单位 （一）认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准等，把工程建设安全文明生产纳入监

17、理范围，与工程建设、工期和投资控制同步组织实施。 （二）建立健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制度，配备监管人员，落实责任制，依法履行安全文明生产监理职责。 （三）监督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施，及时制止违法违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为，有效消除事故隐患。发现重大事故隐患，督促施工单位立即进行整改，并及时报告建筑安全监管部门。 （四）对涉及建设工程施工安全的突发性事件、一般及以上安全事故，在协助施工单位应急处置的同时，督促施工单位及时向建筑安全监管部门及有关部门报告。制止一般及以上安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为，必要时向有关部门举报。

18、（五）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察。 建设单位法定代表人签字： 建设单位项目负责人签字： 施工单位法定代表人签字： 施工单位项目经理签字： 监理单位法定代表人签字： 监理单位总监理工程师签字： 本承诺书：一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，建设安全监督机构备案一份。施工单位项目经理将此承诺书复印一份悬挂于工地宣传栏。 年 月 日 1-4 建设工程开工安全条件审查表 1-4 建设工程开工安全生产条件审查表 工程名称： 建设单位： 施工单位： 项目经理： 监理单位： 项目总监： 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有

19、安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划 注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。 1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表 1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1

20、 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 1-6 危险性较大的分部分项工程清单 1-6 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位分部分项工程 总监理工程师 内 容 预计实施 开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程 一、基坑支护、降 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑水工程 (槽) 支护、降水工程 二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方 开挖工程 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及

21、以上 ；搭三、模板工程 设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/及以上； 及支撑体系 集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架 附着整体和分片提升脚手架工程 悬挑脚手架 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 时 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程采用爆破

22、拆除工程 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架、索模结构安装工程 七、其 人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 项目经理（签字）： 总监理工程师（签字）： 项目负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位（盖章）年 填写 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的 “”内打上“”，没有的应在“”内打“×”说明 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 监理单位 项目经理 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、一、深基坑 工 程 支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑