医用电子直线加速器使用场所例行监督检查表

1、医用电子直线加速器使用场所例行监督检查表检查h期检查人员签字被检单位签字1基本情况1.1单位基本情况单位名称：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：省（市）市（区、县）邮政编码：联系人：电话：传真: ema i 1:辐射安全许可证号：许可种类与范围：装置启用li期：辐射安全与环保管理机构名称：负责人：学历：专业：电话:1.2加速器基本信息(每台加速器填一表)加速器型号加速器名称生产厂家最大能量 (mv/mev)距靶lm处最大输出剂量率 (cgy. m2/min )x射线电子加速器型号加速器名称生产厂家最大能量 (mv/mev)距靶lm处最大输出剂量率 (cgy. m2/min)x射线电子加速

2、器型号加速器名称生产厂家最大能量 (mv/mev)距靶lm处最大输出剂量率 (cgy. m2/min)x射线电子加速器型号加速器名称生产厂家最大能量 (mv/mev)距靶lm处最大输出剂量率 (cgy. m2/min )x射线电子2辐射安全防护设施与运行检査项目设计建造运行 状态备注1*a控制台 及安全联 锁钥匙开关2*控制台紧急停机按钮3*电视监控系统4*人员通道门联锁装置l5b警示装出入1 1有电禺辐射警告标志6置出入口有加速器运行状态显示7紧急开门按钮及指示、说明8c照射室紧急照明或独立通道照明系统9*紧急设施治疗室内有紧急停机按钮10*治疗床有紧急停机按钮11*d监测设 备治疗室内有固

3、定式辐射剂量监测报警仪器12*个人剂量报警仪13*个人剂量计14e其它通风系统15火灾报警装置3管理制度与执行情况序巧检查项目成文制度执行 情况备注1*a 综合辐射安全与防护管理规定2*辐射防护负责人职责与授权制度3*b安全操 作与维护加速器运行安全操作规程4加速器质量控制规程5*安全防护装置的维护与检査制度6*c监测辐射监测方案7监测仪表使用与检验管理制度8校验源管理制度9*d应急管 理辐射事故应急预案10应急培训与应急响应演习制度丿阿检査项目成文 制度执行 悄况备注12e人员管 理辐射工作人员健康管理制度13耦射工作人员培训/再培训管理14*辐射工作人员个人剂量监测管理制度15*f废物管理

4、放射性废物管理规定11*辐射事故/事件报告与处理制度11*辐射事故/事件报告与处理制度4法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证1. 1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行了变更变更后是否办理许可证变更手续。1.2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范围种类或者范围改变或超出后是否办理重新申请领取许可证手续1.3持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否办理有关重新申请领取许可证手续1.4许可证是否在冇效期内超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延续2环评2. 1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者是场所相应的环境影响评价是否通过批准和验收2.2是否有场所退役相应的环境影响评价文件是否得到批准和通过终态验收3监测3. 1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录序号检查内容检查结果有无备注4辐射安全设施管理4. 1安全防护设施维护与维修工作记录5事故与事件5. 1是否冇辐射女全爭故和事件5.2辐射安全事故是否按规定报告6人员管理6. 1是否为辐射工作人员建立健康管理档案6.2辐射工作人员上岗前培训