医疗质量检查提纲(医疗管理、医疗

1、2011年沛县一级医院医疗质量考核细则标准要求考核细则分值检查方法与评分一、医疗管理 （170 分）1.落实院长管理责任。明确院长 是医院质量管理第一责任人。1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。10未做到不得分。1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续 改进工作，针对存在问题落实持续改进措施。20查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符 合要求扣2分。2.医疗质量指标全面达到等级医 院标准。严格执行执业医师法等法律、 法规，做到依法执业。2-1医护人员参加相关法律法规培训100%,考核合格率 >90% （合格线为80甥。20查阅资料，随机抽考医师10名，有1人不合格扣

2、5 分。2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊 疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反 技术准入管理规定的现象；医务人员持证执业率达 100%.医师外出会诊符合规定。40查阅资料、来信来访、暗访。有1项未达标，扣5分。抽查医师10名，检查其执业资格证书及注册情况。 发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注 册，扣4分。查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不 符合规定，扣10分。3、全面落实院、科两级负责制。3-2有落实科主任负责制的相关制度，有对科主任管理 责任考核的措施。能够体现科主任对科室质量、安全 负总责，对出现的问题承担领导责任，奖惩兑现。30查阅检查

3、、考核档案。科室人员发生质量、安全 问题，科主任未承担领导责任1例扣5分。3-3科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控 工作。建立双向转诊制度、开展社区转诊20查阅资料、质控记录。无发展规划扣10分，无质控计 划和措施扣10分，未正常开展质控工作扣10分。4、质量监控组织健全，监控措施 完善。4-1有院、科两级质量监控组织。10查阅资料。无院、科两级质量监控组织各扣5分。4-2有质量监控计划及措施并认真落实，有分析评价。10查阅资料。无计划及措施扣10分，无分析评价扣5分。4-3建立完善的质量管理台帐。10无管理台帐不得分，记录不好酌情扣分。标准要求考核细则分值检查方法与评分二医疗技术（

4、280 分）1质量指标达标根据等级医院质量指标要求.（不含下文涉及到的质量 扌訴）。10查阅资料;抽查2010年住院病历质量指标有1项未达 标，扣5分。2.严格执行诊疗常规、规范。2-1诊疗常规操作考核合格率达100%。10随机抽考5名医师，每人抽考1项常规操作。有1 项操作不合格扣2分。2-2严格执行卫生部处方管理办法和省卫生厅下 发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范 以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病 历甲级率均90%,无不合格住院病历。处方合格率 100%.100随机抽查2010年住院病历20份（含死亡病历）、 50份门诊病历、50份门急诊处方（其中急诊处方50份。 暗访

5、抽查运行住院病历，发现1例不符合要求扣2分。 门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%,扣2 分；发现1份不合格住院病历，不得分；未做到合理使 用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理 规范的，发现1例扣3分；处方有1份不合格，扣1分； 其他违规行为酌情扣分。3.严格贯彻落实医疗质量和安全 的核心制度。3-1核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨 论、手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论 组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深 刻，内涵质量较高。25查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核 医务人员（考核10人以上）；核心制度有1人不知晓扣 2分，1项

6、制度执行不到位扣5分。4.强化“三基三严”训练。4-1严格执行医师定期考核管理办法有“三基三 严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施， 并认真落实。25查阅医师执业证书的“执业记录”、医师定 期考核表“三基”培训等相关资料、台帐。按专项检 查及暗访要求抽考卫技人员的“三基”；有1名医师定 期考核不合格扣5分。5.急诊科建设符合“江苏省急诊 科建设管理规范”要求，做到通道 畅通，设施配套，人员到位，制度 健全，抢救及时。5-1急诊绿色通道畅通；制度健全；抢救设施设备配 套、完好；急救物品完好率达100%。5现场察看绿色通道、制度、措施等情况。 绿色通道制度不健全、措施不落实、各扣3分。

7、5-2值班医师胜任急诊抢救工作，院内病区急会诊、 抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技 术操作规范。院总值班处理院内特发事件10分钟内到位。20现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、 护人员各1名。有1人不合格，扣10分。抽内、外科各1人院内急会诊、抢救在10分钟内 不到位的，不得分；技术操作有1人不合格，扣5分。院总值班处理院内特发事件每迟到1分钟扣5分。标准要求考核细则分值检查方法与评分5-3急诊急危重病人抢救成功率85%以上，病房危重 病人抢救成功率 88%。5危重病人抢救成功率每下降1%,扣4分。5-4急诊留观时间不超过72小时。5查阅记录、急诊观察病历。急诊留观时间

8、超过规定要求，每例每超过1小时扣 3分。6 临床实验室质量控制符合要 求。室内质控和室间质控成绩合格率80%.各种检查报告单按规定定时发放，自受理检查申请到出 具检查结果时间48小时，检验、心电图、超声、影像 常规检查项目自检查结束到出具时间30分钟20查阅质控台帐。成绩合格率小于80%,扣8分；未正常开展室内质控的 扣8分；室内质控成绩合格率小于80%,扣8分。7 临床用血科学合理。7-1使用采供血机构制备的成份血（含去除白细胞）。 成份输血率90%。10查阅2010年临床用血记录。未经许可自采供，不得分；自行制备成份血，不得 分；成份输血率每下降1个百分点扣5分。7-2临床用血管理规范，全

9、血、成份血输血适应证符 合率达100«,无输血安全事故发生。10查阅2010年住院手术病历、临床用血记录及有关 事故登记本。未能按规定使用指定采供血机构提供的血液或输 血过程中出现安全事故的，不得分；血液储存、用血申 请单保存、用血记录、输血知情同意书等1项不符合要 求，扣2分；适应证符合率每下降1个百分点，扣5分。8.建立科学的医患纠纷处置组织 体系和处置程序，妥善处理医疗事 故争议。8-1有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、 接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确， 处理措施得当；记录翔实完整。三级综合医院和县（市） 二级综合医院建有警务室。10查阅领导分工、会议

10、记录、医疗纠纷和医疗事故登 记本等；现场察看、暗访患者。无领导分管扣10分；无专门职能部门负责扣5分； 未公布投诉电话扣5分；无专门场所扣10分；纠纷、 投诉处理不及时或责任不明确，扣5分；记录欠翔实完 整扣8分；未设警务室，扣8分。8-2建立医疗不良事件报告制度，措施落实10查阅资料。无制度不得分，措施不落实扣3分。标准要求考核细则分值检查方法与评分9医疗服务及时、细致安全8-3全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过 失行为,报告率100%.9-1门诊推行“一站式”或其他类似模式；开展导医、 咨询和便民服务，并持续改进9-2医院设置意见箱，意见薄，由专人整理、汇总意见, 并及时反馈各相关职能部门、科室9-3对出院患者一周内随访率801010查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及 上报时间。上报不及时，扣3分；有1例不报告不得分。有一项不符合要求扣5分无意见箱扣5分，医院没每日收集整理汇总意见扣5分，一次没反馈扣5分随访率每降低1%扣5分说明:、四、 报告记录、 “三基本”本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。综合满意度如有市、县卫生行政部门组织明查暗访的结果，则可作为考核的依据。坚持实事求是的原则，对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。医疗质量管理台帐主要有：医疗规范及医疗质量检查记录