医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

1、月份1月检查时间检查 人员检查科室上次问 题效果 评价督导检查内容1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。2.4.1.12、急诊会诊落实情况3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措 施落实情况。2.4224、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实 情况。2. 4. 2. 15、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。2.4.3.1 2.441检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现

2、基本上均能知晓，在实际丄作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提 出 的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：检查人检杳科室上 次 问 题 效 果 评 价检 杳 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因1、患者合法权益相关制度及落实情况。2.6.1.12、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。2.6213、保护患者隐私权的相关制度落实情况。2.6.4.14、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用ii头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。3.2.13.2.2.1通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对

3、知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：对上述问题提出以下改进措丿施:检查人上 次 问 题 效 果 评 价1、手术患者术前准备的相关管理制度。3.3. 1. 12、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。323.13、手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.2. 14、患者参加医疗安全活动。3. 10. 1. 1 3. 10. 2. 1检结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检杳对知晓情况，发现基木上均能知晓，在实际工作屮也基本能够按照制 度、流程进行。但

4、是通过检查，我们发现存在一些问题：对上述问题提出以下改进抬施:检杏人上 次 问 题 效 果 评 价1、患者安全目标落实情况。424.22、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4513、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。4.521。4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实 情况。4.5.4检 杳 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因5、随访工作落实情况。455.1 通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检杳对知晓情况，发现基木上均能知晓，在实际工作中也基木能够按照制 度、流程进行。但是通

5、过检查，我们发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进洁施:检 杳 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因刀份5月检查时间检查人 员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6222、术前病情评估制度.4.6.2. l3、急诊手术管理的相关制度与流程、重人手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。4.6.4464.24、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。463.1。通过检杏，我们发现科室能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作屮也基本能够按照制度、 流程进行。但是通过检查，我们也发现

6、存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:检査人上 次 问 题 效 來 评 价1、术后24小吋内完成手术记录执行情况。466.12、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。4.6623、术后患者管理相关制度与流程落实情况。467.14、术后并发症的预防措施落实情况。467.2检 杳 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检杳对知晓情况，发现基木上均能知晓，在实际t作屮也基本能够按照制 度、流程进行。提iii的改进施但是通过检杳，我们发现存在一些问题：检杏人上 次 问 题 效 來 评 价1、麻醉前病情评估制

7、度落实情况，流程执行情况。4.7212、麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划落实情况47223、麻醉意外与并发症处理规范与流程落实情况，麻醉意外和并发症专题讨论执行情况。4.7424、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。4.7525、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行情况。4.761检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓悄况，发现基木上均能知晓，在实际工作屮也基木能够按照制 度、流程进行。提111 的 改 进 措 施但是通过检查，我们发现存在一些问题：检査人上 次 问 题 效 來 评 价1、

8、重症医学科各项规章制度、岗位职责和和关技术规范、操作规程落实情况。4.8.2.12、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持落实情况。4.832检 杳 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作小也基本能够按照制 度、流程进行。捉111 的 改 进 播 施但是通过检查，我们发现存在一些问题：刀份9月检查时间检查人 员检查科室上 次 问 题 效 果 评 价1、中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范执行情况

9、。40212、康复工作制度及落实情况.4.11.1.13、住院患者康复治疗的相关规定落实情况。4.11.1.24、实施康复治疗和训练的规定执行落实情况。4.11.2.15、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准落实情况。4.11.2.26、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程落实情况。4.11.2.37、向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案落实情况。4.11.3.1检 杳 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因8、定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序落实情况。4.11.4 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知

10、晓，在实际工作小也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：月份10月检查时间检査人 员检查科室上 次 问 题 效 來 评 价1、检验新项目审批及实施流程执行情况。4.15.1.42、检验报告单格式规范、统一，书写制度落实情况415443、病理相关制度、肿瘤手术标木的冰冻与石蜡诊断质量落实情况。4.16.4.14、影像诊断报告书写规范、审核制度与流程落实情况。4.17.3.1检 査 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检杳，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检杳对知晓情况，发现基木上均能知晓，在实际工作屮也基本能够按照制 度、流程进行。

11、但是通过检查，我们发现存在一些问题：月份11月检查时间检杏人 员检查科室督导检杳内容1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执疔情况。4.18.1.12、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情 况 41&1.23、临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规 范落实情况。4.18.3.14、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实情况。 4&4.15、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。4.18.4.26、血液贮存质量监测规范与信息反

12、馈的制度和流程落实情况。4.18.5.17、血库领出血液的制度和流程落实情况。48.5.28、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。4&5.5检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：捉t.的 改 进 措 施针对上述问题提出以下改进措施：检杏人检查科室上 次 问 题 效 來 评 价检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因1、病案工作制度和人员岗位职责、流程执行情况。4.23.1.22、病案保存与使用情况。4.23.2.33、病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问题的整改