医院感染管理质量控制检查表

1、xxx卫生院医院感染管理质量控制检查表检查时间参加检查人员：项目及要求分值考评要点扣分原因得分一、医院感染管理要求101.有医院感染管理专职人 员2无专（兼）人员扣2分2.制定医院感染管理各项 制度3无制度扣3分，不全或 有错扣1分3.开展医院感染管理知识 宣教（至少两月一次）3未开展扣6分，一月一 次扣1分4.开展医院感染病例监测2未开展扣2分，u开展 不扣分二、消毒灭菌效果检测101.使用中消毒、灭菌剂注明：防预站每半年对一下进行检测（1）消毒剂：每半年一 次，细菌 100cfu/ml,不得 检出致病性微生物2未开展扣2分，不全扣1分2.使用中的紫外线管照射 强度，每半年监测一次2未开展扣

2、2分，不全扣1分3.医疗器械灭菌合格率必 须达到100%4未开展扣2分，不全扣 2分三、病房101.无菌物品必须一人一用 一灭菌，一次性无菌用品 严禁复用，严格执行无菌 操作2无菌物品复用扣2分， 未执行无菌操作扣1分2.抽出的药液、开启的静 脉输入用无菌液体须注 明时间，超出2小时后不 得使用1超出时间扣1分3碘洒、酒精等容器每周 灭菌2次1未做到扣1分4 .常用无菌敷料缸应每天 更换并灭菌，置于无菌储 槽中的灭菌物品一经打 开，使用时间不得超过24 小时1未做到扣1分5湿化瓶、湿化液、雾化 器等每天按规范要求消1未做到扣1分毒更换，湿化液应用灭菌 水6.治疗车上物品应摆放有 序，上层为清洁

3、区下层为 污染区；车应配有擦手消 毒毛巾或快速手消毒剂1未做到扣1分7.有紫外线下毒的日常监 测登记1未做到扣1分8.治疗室、病室、厕所等 应分别设置专用拖布，标 记明确，分开悬挂1未做到扣1分9.医疗垃圾与生活垃圾分 开防漏、防渗防治，符合 国家规定1未做到扣1分四、口腔科101.有器械清洗消毒室1无专用室扣1分2.髀械的消毒、灭菌应按 “去污染-清洗-消毒、灭 菌”程序进行，尽量采用 物理灭菌法灭菌3未做到扣2分，部分未 做到扣1分3凡接触患者伤口和血液 的器械一人一用一灭菌2未做到扣2分4.器械如采用化学灭菌剂 灭菌，必须每周进行有效 浓度监测，有登记1未做到扣1分5.常用口腔科检查器、

4、 充填器、托盘等应一人一 用一消毒（或一次性使 用）2未做到扣2分6 .为每位患者操作前后必 须洗手，操作时必须戴口 罩、帽子，必要时戴护目 镜2未做到扣2分五、检验科51工作人员静脉采血时应 无菌操作，静脉采血做到 一人一针一管_巾一带 一垫，微量采血应做到一 人一针一管一片2未戴口罩、帽子扣1分， 消毒方法有错扣1分， 未做到一人一换扣1分2.报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1 分3.各种废弃标木及容器等 应分类进行无害化处理， 不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃圾 中扣一分，未送医院集 中处理扣2分六、手术室101.布局合理、三区划分规 范，标志醒目，天花板、 墙壁、地面无裂隙，无霉

5、 变，表面光滑1三区不清扣0.5分，不清洁扣0.52.对无菌、一般和隔离手 术有严格的管理1管理不严扣1分3.麻醉用具应定期清洁消 毒；接触患者的用品应一 人一用一消毒、灭菌1清洁不够扣0.5分，消 毒不严格扣0.5分4.手术室人员及手术设备 管理3(1)更务人员必须严格 遵守消毒隔离制度和无 菌技术操作规程0.5未严格执行扣0.5分(2)严格限制非手术人 员进入，必须进入者应换 衣裤、鞋，戴口罩帽子； 手术患者应更换好手术 专用衣裤、帽子后才能进 入手术室，工作人员外出 必须更换外出衣服、鞋0.5部分未做到扣0.5分(3)手术器械及物品必 须一用一灭菌，能压力蒸 汽的避免使用化学灭菌 剂浸泡

6、1.5部分未做到扣0.5分(4)洗手刷应一用一灭 菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手术的管理1(1)隔离患者手术通知 单上应注明感染情况，严 格隔离管理，术后严格消 毒处理0.5未注明或未严格消毒扣0.5(2)术屮需要室外物品 时由室外人员传递，室内 人员不得外出0.5未做到扣0.5分7.严格遵守一次性使用无 菌医疗用品的管理规定1重复使用扣1分8.医疗废物防渗存放，封 闭运送1未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分七、医疗废物管理101.生活垃圾与医疗垃圾分 类防渗放置，严禁将更疗 废物混入生活垃圾中，锐4医疗废物混入生活垃圾 扣2分，医疗垃圾未防 渗放置扣1分，锐器未器放入耐刺容器

7、放置在耐刺容器扣1分2 .垃圾院内密封运送13 垃圾房应设置明显的警 告标识和防渗漏、防鼠、 防蚊蝇、防蝉螂、防盗等 安全措施，易于清洁和消 毒3无明显标识扣1分，无 防盗设施等扣1分，无 清洁、消毒设施扣1分4.医疗废物统一回收处理2无统一回收处理或非定 点单位扣2分八、消毒供应室101分污染、清洁区、无菌 区，线路采取强制通过的 方式，不准逆行1三区不清扣1分2 墙壁及天花板无裂缝， 不落尘，便于清洗和消 毒，地面光滑，有排水道1不清洁扣1分3.消毒员持证上岗14有消毒锅测试登记（工 艺、化学监测等），预真 空消毒锅每天灭菌前进 行bd试验，每月一次进 行生物监测并合格1未开展监测扣1分，

8、部 分未开展扣0.5分5每月一次对消毒液、使 用中器械、空气、物体表 面、手、无菌物品等进行 培养并达标1未开展监测扣1分，部 分未开展扣0.56.无菌物品有明显消毒标 志，注明物品名称、消毒 口期、有效期、签名，并 在包内外有化学监测标 识1每1个项目不全扣0.5 分7.进入无菌物品存放室 必须更衣、换鞋，室内清 洁工具专用1未做到扣1分8.无菌物品储存于橱柜内 离地20cm,离顶50cm, 离墙5cm1未做到扣1分9.无菌物品存放排列有 序，包布、容器清洁、干 燥；灭菌包体积不超标1一项未做到扣0.5分10.次性注射器、输液器 等拆除外包装后进入无 菌物品储存室1未做到扣1分九、一次性使用

9、无菌医疗10用品的管理1 一次性使用无菌医疗用 品必须有省级以上药品 监替管理部门颁发的医 疗器械生产企业许可 证、医疗器械产品注 册证，盖有红章6抽检3个产品，每个2 分2.进口的一次性使用无菌 医疗用品必须有国务院 药品监督管理部门颁发 的医疗器械注册证及 灭菌日期、失效fi期等中 文标识2抽检1个产品2分3.物品存放符合要求：2(1)物品置于阴凉干燥， 通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分(2 )物架应离地 面20cm,离墙壁5cm,离 顶 50cm1不符合标准扣1分十一、消毒药械的管理101.药品消毒液必须符合国 家药品管理要求2有1不符合扣2分2 .消字消毒液必须有卫生 部消毒许可批件，并严格 按照批件上的使用说明 进行使用2有1不符合扣2分3医院自配药剂,配置环 境清洁，严格执行无菌技 术操作程序和所需浓度 准确配制，并按照要求登 记配制浓度、日期、有效 期等2不符合标准扣2分，部