危险化学品建设项目安全设计审查申请书(附件三)

1、申请编号:申请日期:受理编号:受理日期:危险化学品建设项目安全设计审查申请书项目名称 申请单位 经办人 联系电话 填写日期填写说明一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险 化学品生产、储存建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督 管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申 请单位的人员填写。二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以 用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔 签署姓名。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管 部门审批或者核准、备案的建设项目名称。四、本申请书“申

2、请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称” 和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照” 或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。 未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类 型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册 类型的规定（国统字 1998200号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全评价单位”栏中“经济类型”填写企业 注册登记类型。七、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：1新建危险化学品生产项目；2 新建危

3、险化学品储存项目；3.改建危险化学品生产项目；4改建危险化学品储存项目；5 扩建危险化学品生产项目；6 扩建危险化学品储存项目。八、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中 的位置。九、本申请书“投资估算额”填写建设项可行性研究报告估算的投资 金额。十、本申请书“建设项目生产区周边状况”和“建设项目储存区周边 状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建设项目，仅填写外部情 况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。十一、本申请书“生产或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述 及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要 设备名称及来源”栏，

4、填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、 压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。十二、本申请书"辅助工程情况"，填写为实现危险化学品生产、储 存的水、电、气等辅助工程的情况。十三、本申请书“建设项目可行性研究报告编制单位情况”应按照工 商行政部门颁发的“企业法人营业执照”上的企业名称和住所填写。十四、本申请书“建设项目设立安全评价报告编制单位情况”中“资 质类别”和“资质证书编号”栏，分别填写取得的安全评价资质证书级别 和编号。十五、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自 行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中 表格数量不能满

5、足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求 应与本申请书的表格一致。申 请 单 位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建 设 项 目 所 在 单 位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日项目类型建设地址建设项目安全审查意见书文号投资估算额安全设施投资额建设项目技术、工艺流程简介：项耳生 产 或 者 储 存 装 置 设 施 情 况装置设 施名称拟设计 能力物料 名称产品 名称工艺技 术简述 及来源主要设 备名称 及来源备注序号项目辅 助 工 程 情 况工程 名称拟设计 能力或 者负荷介质或 者物料 来源主要设 备名称 及来源备注序号项目生 产 储 存 涉 及 的 危 险 化 学 品 基 本 理 化 性 能 指 标品名燃点自燃点闪点爆炸 极限毒性物理 性质化学 性质数据 来源备注危险化学品储运技术要求品名包装要求储存要求运输要求数据来源可能发生的危险化学品事故应急救援措施危险化学