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文档简介

1、受理编号:药品经营许可证申请表企业名称：申请单位（人）:（盖章）上级法人意见：签名：经办人：联系电话：填报时间：年月日宁波市食品药品监督管理局制填报说明1.本表由申请开办药品经营企业的单位和个人填写，一式三份。2经济性质选择下列填写：国有；国有分支；集体；集体分 支；有限责任公司；有限责任公司分支；股份合作制；股份 合作制分支；个人独资企业；合伙企业等。3.开办非法人企业或法人企业分支机构的填写企业负责人，不填法定代表人。4、质量负责人填写：本店负责人中分工药品质量管理的负责人。5. 质量管理员填写：有专门质量管理机构（如质管科）的填写质量管理机构的负责人，无专门质量管理机构的填写专职质量管理

2、员。6. 经营类别选择下列项目并在其前面的中打“：处方药与非处方药；非处方药。7. 经营范围选择下列项目并在其前面的中打“：中成药；化学药制剂；抗生素；生化药品；生物制品；中药材；中药饮 片；中药饮片（不含配方经营）。其中和中只能选择一项。8. 经营方式选择：在所申请的方式前的内打“。药品经营许可证申请内容式 方 营 经人 系 联 锁 连 售 售话 电 系 联年年人 责 负 量 质年员 理 管 量 质年别 类 营 经围 范 营 经从业人员数fs数任帀畐管师 主药师士 药它 其驻店药师名 姓注 备场地情况wm2) 营(m7 2m/( 库 仓备 设 施 设 贮 仓积 面1/库 温 常库 凉 阴库 冷县（市）区立项意见:经办人：负责人：（章）年 月曰年 月曰县（市）区验收审查意见:经办人：年 月曰负责人：年 月曰市局审核意见：审核人

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