安徽省医疗机构医务人员手卫生检查评分标准（120分）

1、附件安徽省医疗机构手卫生检查评分标准（100分）医院名称医院等级检查者检查时间得分检查项目检查内容标准检查方法评分方法扣分、1、医院领导高度重视手卫牛管理工作，1 查阅医院感染管理三级网络人员名单，院感管理委员会成1无资料，该项医院组将开展手卫生活动提高手卫牛依从员来自相关职能科室和临床院感重点部门。（2分）不得分；织领导性作为今年的院感管理重点工程。2.查阅院领导土持及参加院感管理委员会的记录。（1分）3.查阅医院感染管理科、临床科室两级院感工作计划，2.资料不符合（15 分）2、制定切实可行的工作方案，明确目标其屮必须含有手卫牛管理的内容。（2分）要求，1项扣任务、进度安排和保障措施。4.

2、查阅院、科两级手卫牛管理的规章制度。（2分）1分。5.查阅医院感染管理科及临床重点部门手表面培养监测3、院领导主持召开院感管理委员会，研记录，符合要求。（2分）究解决手卫牛工作屮存在的相关问题。6.查阅临床科室关于手卫生知识的业务学习记录。（2分）7.查阅血透室、供应室、icu、检验科、口腔门诊手卫生耗材:4、建立完善的院感管理三级网络系统。洗手液、速干手消毒液、干手纸及各类手套清单，领用量与业务量配比基本相当。（2分）5、根据医务人员手卫牛规范的要求，8.到一个病区查看针对病人及家属的手卫生健康教育资料。制定并完善院、科两级手卫生管理制（2分）度、规范及标准。二、1、医院感染管理科有针对全院

3、的手卫牛1 查阅医院开展手卫生宣传记录、图片、标语、视频等资料。1.无记录资料不手卫生宣传的计划与活动记录。（2分）得分，资料不宣传与2.查阅院、科两级手卫牛培训计划。（2分）符合要求扣1培训2、有全员手卫生培训计划与考核材料。3.院、科两级手卫生培训材料与记录齐全，院级培训包括培 训通知、签名册、培训课件与讲义、理论考试卷或操作评分。（20 分）3、临床部门有针对不同层次人员进行的分表、考核成绩表与培训成效分析。科室培训或业务学习2. 1人回答不出手卫生培训与考核活动。手卫生培训有时间、地点、参加人员及内容。（5分）扣1分,冋答有成效，手卫生意识和手卫生知识掌 握良好。4. 随机提问不同层级

4、、不同专业5名医务人员手卫牛相关知 识及职责。（5分）5. 询问实习、进修和工勤保洁人员接受手卫牛培训情况及培 训效果。（3分）6. 询问隔离病人及家属手卫牛相关要求。（2分）7. 所有洗手池墙上有洗手图。（1分）不全扣0. 5分。3. 一处无洗手图扣0.5分。三、1、医院感染管理科有近2年的全院各类1 以陪护身份暗访烧伤科、血液科病房，观察并记录至少21. 一人不做手卫手卫生人员手1/依从性和止确率数据资名医务人员手1/依从性和止确率，可用手机拍照或摄像。生扣1分，手卫制度落料，有常态的督查、总结、反馈和整2.以患者身份挂号到口腔科门诊、皮肤科门诊，观察并记录生方法步骤不实与管改指导活动，并

5、与科室质控绩效考核至少2名医务人员手卫生依从性和止确率。止确扣0.5分。理监控（45 分）分值及个人考核挂钩。2、临床院感管理小组成员每季度有常态 的手卫生依从性实际落实情况的随机 检查、总结分析与反馈，以及整改与 成效活动与记录，监控结果与个人绩 效挂钩。3、手卫生意识较强，现场检查实际手卫 生依从性270%,正确率$70%。2. 手卫生依从性 及正确率 50%-69% 各扣 05 分 30%49% 各扣1分，<30%各扣2分。3. 洗手设施1处 不符合要求扣2分，洗手池前 装监控摄像头 的加3分。4. 1处未放速干 手消剂扣1分, 无开瓶吋间或 过期扣0.5分。5. 理论及操作考 试

6、90分合格， 1人<90分扣3. 以陪护身份到血透室、抽血室，查看记录至少2名医务人 员手卫生依从性和正确率。4. 计算以上1. 2. 3被查者手卫生依从性/执行率和正确率。（15 分）5. 到呼吸内科、产科、检验科查看手卫生设施是否符合要求, 含洗手图、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。（4分）6. 实地查看手术室（含门诊及其他专科小手术室）洗手设施是 否符合要求。（3分）7. 实地查看速干手消毒剂安放位置是否符合要求，包括：治 疗/药疗车、护理车、查房/病历车、抢救车、走廊、病房 办公室，速干手消毒剂有无开瓶时间，是否在有效期内。（3分）8. 理论考试，从人事科档案屮抽取血透室护士 2

7、人，icu医 生及护士各2名，感染性疾病科医护各1人，儿科医护各 1人，产科医护各1人，神经内科医生1人，神经外科护 士 1人，烧伤科医生1人，呼吸科护士 1人，检验科1人, 骨科实习医生1人，麻醉师1人，护工1人，其屮有科主 任至少3人，护士长至少3人，共20人，集屮理论考试,试卷由检查专家提供和阅卷打分。（5分）9. 操作考试，从以上20人屮抽1位科主任、1名护上长、1 名医生、1名护丄和1名护工共5人，抽签进行清洁洗手或 卫牛手消毒操作，按手卫生操作评分标准打分。（5分）10. 到手术室（含门诊及其他小手术室）实地查看2名外科医生和1名手术护士外科洗手正确率情况。（6分）11. 访谈病人

8、，到神经内科和产科病房，询问2位病人或家属关于病房医务人员的手卫牛执行情况。（4分）0.5 分。6. 外科洗手1 m 合格扣1分。7. 1位病人/陪护 讲医护人员不 做手卫生扣1 分。四、1、医院后勤科保障手卫生设施功能正1 到后勤管理科或相关维修部门查阅水龙头等维修与巡查记1.无维修巡查记支持保帘，主动巡查，维修及时，维修及录。（2分）录不得分，记录障系统巡查记录完整；2.在某临床科室打电话通知后勤科或相关维修部门：水龙头不全扣1分。损坏紧急报修，等候。15分钟内维修人员携带维修工具到2超过5分钟（10 分）2、药剂科保障手消毒用品配备充足，储位。（2分）维修人员不到存符合要求，下送到位。发

9、放与统计3.到药剂科库房检查速干手消毒剂存放情况，查阅速干手消位扣1分，超过记录清晰，资料可随吋调阅。速干手毒剂发放记录符合要求。（2分）10分钟不得分消毒剂索证资料齐全。4手消毒剂索证符合要求。（2分）3.手卫生用品存5.到物资耗材供应部门检查速干手卫牛耗材存放情况，尤其放-处不符合3、物资耗材供应部门（医工部、库房、是无菌手套存放，查阅手卫生耗材发放记录。（2分）要求扣1分。物流屮心）保障手卫生耗材（洗手液、 干手纸、各类手套）配备充足，下送 到位，发放与统计记录清晰，资料可 随吋调阅。4. 无发放记录不 得分,记录不 全扣1分。5. 索杯全扣2分。五、1、院感管理科对临床科室有手卫生管理1.到院感管理科查看全院年度手卫牛依从性和正确率数据，1.无资料或与事手卫生管考核动态评价以及按pdca进行持全院手卫生设施配备完好率，全院医务人员手卫生知识考实不符不得分，理年度考续质量改进的资料。试成绩，手卫生操作考核成绩，物资设备供应及后勤保障资料不全1处扣1核动态评检查结果等资料，以及落实整改及成效的记录资料。（4分）分。价：持续2、临床部门有手卫生管理自查评价以及2. 1个科室无资质量改进落实pdca持续质量改进的资料。2.到icu、血透室查看科室手卫生管理自查及整改的资料，料或与事实不