大病历住院病历模板范文(20210929194535)

1、大病历住院病历模板范文住院病历姓 名：性 别：年 龄：婚 姻：职 业：单位或住址： 籍 贯： 民 族： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要病症或体征及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、 外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按方案进行。系统回忆：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛老年

2、男性 : 排尿困难，尿流不尽等前列腺增生 病症、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、 泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛 发分布异常等。肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史， 无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶 游史，无性病史。月经及婚

3、育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚， G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压 家族史。体格检查体温C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比内分泌科要求一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然， 神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见 水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅

4、表淋巴结未及。头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼 球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等 大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，各 鼻窦区无压痛。口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄 白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大

5、。颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居 中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块， 无胸壁静脉怒张。肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感叩诊：叩诊清音，肺下界在锁骨中线第 6 肋间、双侧腋中线第 8 肋间、双侧肩胛线第 10 肋间，肺下界移动度 7厘米。 听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传 导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。 触诊：心尖搏动位于第五

6、肋 间左锁中线内 0.5cm 处，范围1.5cm ，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界如下左锁骨中线距正中线 7.5 厘米。听诊：心率 次/分，律齐，心音有力， A2=P2 , 未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及 心包摩擦音。周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无 疝。触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆 囊未及， Morphy'

7、s 征阴性。肾未及。 叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动 性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常， 5次/ 分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水 肿，浮髌试验阴性，无杵状指 / 趾。神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱 反射及跟腱反射存在。 Brudzinski征及 Kernig 征阴性，双侧 Bab in ski 征、Hoffma nn 征、Gorde n 征及 Oppe nheim 征阴 性。专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】于【入院时间】入院。【现病史】，查体 体温C,呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压mmHg皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结 未及肿