DVT的预防与护理学习课程

1、概 念1、 DVT（深静脉血栓形成）：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。3、VTE（静脉血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。第1页/共34页第一页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVTPTE第2页/共34页第二页，编辑于星期五：十七点 二十七分。为何为何VTE总让我们猝不及防总让我们猝不及防大约大约 80% DVT临床上是无症状的临床上是无症状的70%的致死性的致死性 PE死后才能被发现死后才能被发现125%的会发生猝死的

2、会发生猝死1 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205第3页/共34页第三页，编辑于星期五：十七点 二十七分。第4页/共34页第四页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT是如何发生的？是如何发生的？第5页/共34页第五页，编辑于星期五：十七点 二十七分。发病趋势 美国每年有症状的DVT发生率145/100,000,肺栓塞为66/100,000，深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万，因DVT而丧失的劳动力每年约200万。 在英国，每

3、年发生这种症状的概率，根据年龄的不同，在千分之一到万分之一之间 。 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料 第6页/共34页第六页，编辑于星期五：十七点 二十七分。发病趋势 由于存在长期卧床、制动、镇静、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，ICU患者是发生DVT的高危人群。 因病情、血栓预防方法和检查手段不同，DVT在ICU患者中的发生率差异很大(590)。 有研究显示：脓毒症患者早期(6 d)为DVT的高发期。尽管接受了抗凝药物预防,DVT的发生率仍可达5左右。第7页/共34页第七页，编辑于星期五：十七点 二十七分。发病趋势 由于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。

4、 在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率5%。第8页/共34页第八页，编辑于星期五：十七点 二十七分。血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态血管壁损伤血管壁损伤Virchows 三要素 & 血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)第9页/共34页第九页，编辑于星期五：十七点 二十七分。血流瘀滞 1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成。 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易导致下肢DVT

5、。第10页/共34页第十页，编辑于星期五：十七点 二十七分。静脉壁损伤 在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最佳抗血栓表面，在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。 内皮细胞表面还含有一种强烈抗凝作用的蛋白质C的存在 内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩血管作用。第11页/共34页第十一页，编辑于星期五：十七点 二十七分。血液高凝状态 血液高凝状态分为先天性和后天性。100多年来，人们关注的重点是后天性因素，在近几十年来才对先天性的因素给予关注和研究。第12页/共34页第十

6、二页，编辑于星期五：十七点 二十七分。后天性高凝 组织和细胞损伤-休克、创伤、手术、组织坏死和输血等 药物所致-可见于长期使用雌激素所导致的血管内溶血，肝素治疗的病人有5%可产生肝素血小板抗体 疾病所致-见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等第13页/共34页第十三页，编辑于星期五：十七点 二十七分。先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏 血纤维蛋白原异常 纤维蛋白溶解异常第14页/共34页第十四页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT临床表现和分型 周围型 中央型 混合型 股青肿第15页/共34页第十五页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVTDVT的临床表现血栓后综合症 疼

7、痛 肿胀 水肿 破溃 浅表溃疡 血栓脱落 肺栓塞第16页/共34页第十六页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT的辅助检查1血浆D二聚体测定2彩色多普勒超声探查3放射性核素血管扫描检查4螺旋CT静脉造影 静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。第17页/共34页第十七页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT的临床可能性评估第18页/共34页第十八页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT的临床可能性评估第19页/共34页第十九页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 加强病情观察：双下肢的差异，对比肢体的肿胀程度、运动、感觉以及是否具有条索状压痛物，皮肤表面有无红肿；不明原因的突发的腹痛；突发的胸

8、闷等观察要点第20页/共34页第二十页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 如何测量双下肢：应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。观察要点第21页/共34页第二十一页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 对化验单的关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差 急性PTE时升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。观察要点第22页/共34页第二十二页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1V4的T波倒置

9、和ST段异常、SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。观察要点第23页/共34页第二十三页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT的预防 机械性预防： 压力梯度长袜(GCS)、 间歇充气加压装置(IPC) 第24页/共34页第二十四页，编辑于星期五：十七点 二十七分。DVT机械预防方法 早期频繁活动非常重要，但是很多ICU患者常无法进行早期充分的活动。 机械预防方法可以增加静脉血流和(或)减少腿部静脉血流的淤滞。尤其对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科患者有效，可以减少DVT的发生。 不增加出血的风险第25页/共

10、34页第二十五页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 下列情况禁用机械预防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿. (2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞. (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等.第26页/共34页第二十六页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 药物性预防： 普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH) 维生素K拮抗剂(VKA)等。第27页/共34页第二十七页，编辑于星期五：十七点 二十七分。护理 请一定重视患者的主诉第28页/共34页第二十八页，编辑于星期五：十七点 二十七分。护理 正确的体位，一定避免小腿下垫枕，以免深静脉回流障碍 主动运动 文献支持主动踝部运动比被动运动更有效果 鼓励深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的尽早鼓励离床行走。 保持患者大便通畅第29页/共34页第二十九页，编辑于星期五：十七点 二十七分。护理 避免反复穿刺 对输液静脉准确的选择，患肢禁止输液。 遇到输液回血凝固时，一定规范操作。第30页/共34页第三十页，编辑于星期五：十七点 二十七分。 中西医结合护理 穴位贴敷治疗：血海、足三里 芒硝500g、冰片1g装入纱布袋中外敷王惠良，卢素娟等，下肢深静脉血栓并发肺栓塞的急