三甲医院检查住院病历质量评价用表

1、附件:医院科别： 住院病历质量评价用表病案号：上级医师：圭治o、副高o、正高o 住院医0帀j项目分值与检查要求扣分标准扣分 分值扣分及理由病案首页5各项日填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0. 5/项一般 项目1-般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0. 5/项主诉21.简明扼要,不超过20个字，能导出第一 诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12.主要症状（体征）及持续时间，原则上不 川诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而 在现病史中发现有症状的1现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12.主要症状、体征的部位、时间、性质、 程度描述；伴随病

2、情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描 述不淸楚1/项3.冇鉴別诊断意义的阴性症状与体征缺冇鉴别诊断意义的重要阴性症状与 体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描 述1. 5/项5.-般情况（饮食、睡眠、二便等）缺-般惜况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要 内容简述缺或描述不准确2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相 关的1/项2.于术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有

3、关的生活习惯、嗜好和职 业、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0. 5/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭 成员0.52.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记 录父母惜况0. 5/项体格 检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检 查缺任何一项；心界未用表示：肝脾大 未用图示1/项2.与主诉现病史相关査体项目有重点描 述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分与木次住院疾病相关査体项日不充 分；肿瘤或诊断需鉴

4、别者未查相关区域 淋巴结2/项3.专科检査情况全面、正确专科检查不全面：应有的鉴别诊断体征 未记或记录不全2/项辅助检查1记录与木次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名 称冇辅助检查结果耒记录或记录冇缺陷1诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待査代替 诊断；初步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名23*入院记录（或再次入院记录）由经治 医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入 院后24小时内完成，或非执业医师书 写入院记录单项否 决首次病 程记录1. *首次病程记录由经治或值班医师在患 者入院后8小时内完成

5、*首次病程记录未在患者入院后8小时 内完成单项否 决52将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼， 写出病例待点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归 纳提炼23拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断 的分析思考过程，阐述诊断依据及幫别诊 断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不 够44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体 现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医 师首次 查房 记录51. *上级医师首次查房记录在患者入院后 48小时内完成*上级医师首次査房记录未在患者入院 后48小时内完成单项否 决2.记录上级医师査房对病史冇无

6、补充、査 体有无新发现未记录上级医师査房对病史冇无补 充、査体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断 依拥与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具 体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不 够，或与首次病程记录中的内容和似4日常上级医师 查房记 录51按规定廿写主治医师查房记录（病危至 少每天一次，病重至少每两天-次，病情 稳定每周至少二次）。对-般患者未按规定时间记录上级医 师査房记录的2/次危重患者未按规定时间记录主治医师 査房记录者3/次2.主治医师日常査房记录内容应包括对病 情演变的分析，明确诊疗抬施，评价诊疗 效果主治医师日常査房无内容、无分析及处 理意见2/次3.按规定书写科主

7、任或副主任以上医师查 房记录（每周至少一次）；副主任以上医 师查房记录应有对病情的进一步分析以及 对诊疗的意见*疑难或危重病例一周无科主任或主 （副主）任医师查房记录单项否 决一般患者一周无科主任或副主任以上 医师査房记录2/次副主任以上医师査房无分析及指导诊 疗的意见3/次日常病 程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变化情 况，分析其原因，并记录所采取的处理措 施及效果未及时记录患者病悄变化，对新的阳性 发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 定至少每三天一次）对-般患者未按规定时间记录病程记 录者2/次对危重患者未按规

8、定记录病程记录3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床懣义， 有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结杲或无分析、判 断、处理的记录1/次4.记录所采取的重要诊疗措施与雨要医嘱 更改的理山及效果未记录所采収的重要诊疗措施：未对更 改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的 重要事项及他们的意愿，特别是危重患 者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者 近亲属告知的相关情况2/次6. *普通会诊意见应在申请发出后48小时 内完成*无会诊意见或未在发出申请后48小 时内完成单项否 决7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请 理由及目的会诊记录单未陈述会诊申请理由

9、及目 的1/次8.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9*有创检査（治疗）操作记录应由操作者 在操作结束后24小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后24小时内完成单项否 决10有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等） 记录应记录操作过程，有无不良反应、注 意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等） 记录未记录操作过程、有无不良反应、 注意事项及操作者姓名2/次11. *已输血病例中应有输血前9项检査报 告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单 或化验结果记录2/次12.输血或使用血液制品当天病程中应有 记录，内容包括输血指征、输

10、血种类及量、 有无输血反应输血或使用血液制品当天病程无记录 或记录有缺陷1/次13.*抢救记录.抢救医嘱应在抢救结束后 6小时内完成*抢救记录.抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否 决14.抢救记录应记录时间、病情变化情 况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人员 姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录 内容相一致*无死亡抢救记录（放弃抢救除外）单项否 决抢救记录冇缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内弈不一 致215*交、接班记录，转科记录、阶段小结 应在规定时间内完成*无交、接班记录，转科记录、阶段小 结或未在规定时间内完成单项否 决*交班与接班记录，转出与转入记录雷|同单项否 决16.出院前

11、一天应有上级医师同意出院的 病程记录缺上级医师同意出院的记录217.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣 分围手术 期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总 结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项等无术前小结或有缺项、漏项等22. *择期中等以上手术应有手术者参加的 术前讨论记录*择期中等以上手术无术前讨论记录单项否 决3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记 录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程 记录26.应有患者接入术室后手术者、

12、麻醉师 对患者的核对记录缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记 录27. *手术记录在术后24小时内由手术者完 成，内容包括一般项目、手术日期、术前 诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现 的情况及处理，术中出血及输血、标木等 情况*无手术记录或未在患者术后24小时 内完成单项否 决缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字58.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成*无麻醉记录单项否 决9. *术厉病程记录由参加手术者在术后即 刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、 术厉处理措施、术厉应当特别注意观察的 事项等缺术后病程记录或记录不

13、规范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续3天每天至少一次的病 程记录；术后3天内应有手术者查看患者 的记录缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师査看患 者的记录1出院 （死亡） 记录10于患者出院（死亡）24小时内完成，出院 记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应 记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体 到分钟法缺出院（或死亡）记录或未在患者出 院（或死亡）后24小时内完成单项否 决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项死亡病例讨论记录内容符

14、合规范，在患者 死亡一周内完成*缺死亡病例讨论记录单项否 决死亡病例讨论记录不规范2知情同意书51.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应 有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无 患者签名的知情同意书单项否 决2*手术.麻醉、输血及有创操作知情同意 记录规范，内容包插项目名称、目的、可 能出现的并发症、风险.患者签名.医师 签名等缺项或写错或不规范2/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名 的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意 书24.患者病危，应将病情告知患者家属并发 “病危（重）通知书”病危（重）通知书应发未发55.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签 署意

15、见并签名的医疗文书*放弃抢救无患者法定代理人签署意见 并签名的医疗文书单项否 决6.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书5非授权委托人签署知惜同意书5医嘱单 及辅助 检查51.毎项医嘱应有明确的开具或停止时间医瞩开具或停止时间不明确12.医嘱内容应当淸楚、完整、规范，禁止 有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13.每项医嘱开具或停止均应冇医师的亲笔 签名医嘱无医师签名14.住院48小时以上要有血尿常规化验结 果住院48小时以上无血尿常规化验结果； 也未转抄门诊化验结果15. *已输血病例中应有输血前9项检查报 告单或化验结果记录已输血病例中无输血前9项检查报告单 或化验结果记

16、录56.手术病例术|川完成常规检查（肝功、肾 功、出凝血时间、hbsag、血常规、尿常规、 血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0. 5/项7.所开具的辅助检査医嘱应与检査报告单 回报相一致检查医嘱与报告单不一致58.辅助检査报告单粘贴整齐规范，结果有 标记检査报告单粘贴不规范，界常结果无标 记19.化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误210.住院期间检查报告单完整无遗漏*缺对诊断、治疗有巫要价值的辅助检 查报告单单项否 决书写基 木原则51.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否 决2.修改时，应在错处用双画线标识，修改 处注明修改口期及修改人签名修改不规范13. *各种记录应当有书写医生的亲笔签名 并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名*记