椎管狭窄症1doc

1、椎管狭窄症一：概念 椎管狭窄一般分先天性（原发性）和后天性（继发性）。按部位分为颈椎管狭窄、腰椎管狭窄、胸椎管狭窄。按解剖部位分可分为中央型狭窄、侧隐窝狭窄、神经根孔狭窄。先天性椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病。大部分患者开始无症状，到中年后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄的症状及体征出现。后天性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。二：病因病理1.颈椎管狭窄：根据病因将颈椎管狭窄症分为四类：发育性

2、颈椎管狭窄；退变性颈椎管狭窄；医源性颈椎管狭窄；其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致的颈椎管狭窄，但上述各疾患均属不同颈椎疾患类别。2.腰椎管狭窄：从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管

3、狭窄医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。3.胸椎管狭窄：该病为退变性疾病，其病因主要来自发育性胸椎管狭窄和后天退行性变所致的综合性因素。积累性劳损，代谢异常、炎症、家族性因素等也被认为是本病的发病原因之一。三：临床表现1.颈椎管狭窄：感觉障碍：主要表现为四肢麻

4、木、过敏或疼痛。大多数患者具有上述症状，且为始发症状。主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数患者感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第二肋或第四肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。运动障碍：多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束征，为四肢无力、僵硬不灵活。大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，易跪地，需扶墙或双拐行走，随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。大小便障碍：一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。体征：颈部症状不多

5、，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，这是颈6以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早、且范围较广泛，尤其是发育性颈椎管狭窄的患者，因病变基础为多节段之故，因而颈脊髓一旦受累，往往为多节段。但其平面一般不会超过椎管狭窄最高节段的神经支配区。2.腰

6、椎管狭窄：腰痛及腰腿痛：大多数患者都有腰痛的病史，进而发展为从臀部向下肢的放射痛，站立、行走或活动后症状加重，而坐立、腰椎前屈或蹲位时症状有缓解。间歇性跛行：病人步行50米至数百米后，下肢出现逐渐加重的沉重、腰酸、腿痛、下肢麻木、乏力，以致被迫改变姿势或停止行走，稍弯腰休息或蹲坐数分钟后症状缓解；再走一段距离后又出现相似症状，不得不重复休息后再走，行走距离越来越短，而休息时间越来越长。主诉与医生客观检查相矛盾：患者主诉较多，甚至可有典型的坐骨神经放射痛，由于临诊时短暂的休息，使椎管内压恢复至原来的状态，故检查体征时常为阴性。这种主诉与体征的不统一性，误认为“夸大主诉”。3.胸椎管狭窄：胸椎管狭

7、窄症患者因病变节段高低、压迫来自前方或（和）后方、单侧或（和）双侧、是否合并颈、腰椎病变等不同情况而表现的临床症状和体征差异较大。症状胸椎管狭窄症的发病年龄多在中年，好发部位为下胸椎，主要位于胸7-11节段，但在上胸段，甚至胸12段也可遇到。本病发展缓慢，起初多表现为下肢麻木、无力、发凉、僵硬及不灵活，双侧下肢可同时发病，也可一侧下肢先出现症状然后累及另一侧下肢。约半数患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或蹲下休息片刻方能再走。较重者存在站立及行走不稳，需持双拐或扶墙行走，严重者胸腹部有束紧感或束带感，胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。半数患者有腰背痛，有的时间长达数年，

8、但仅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不严重，大小便功能障碍出现较晚，主要为解大小便无力，尿失禁少见。患者一旦发病多呈进行性加重，缓解期少而短。病情发展速度快慢不一，快者数月即可发生截瘫。查体患者呈痉挛步态，行走缓慢，脊柱多无畸形，偶有轻度驼背、侧弯，下肢肌张力增高，肌力减弱。膝及踝阵挛反射亢进等。四：分类1.颈椎管狭窄：发育性颈椎椎管狭窄颈椎由于发育因素，各颈椎的椎管容积较正常狭窄。颈髓横断面，中央部较厚而两侧较薄。在成人的颈髓中部前后径为810mm，椎管前后径如过于狭小，可以直接压迫颈髓、神经根及硬膜，支配部分软组织的交感神经纤维也容易被压迫而引起血管痉挛。颈椎椎管发育性狭窄是引起脊髓型颈椎病

9、的主要因素。骨质增生性椎管狭窄病人年龄为40岁以上，由于颈椎椎间盘退变，椎体后缘骨质增生，引起椎管前后呈不同程度的狭窄，为临床上常见的神经根型、椎动脉型或脊髓型颈椎综合征的发病原因。椎管狭窄部位在颈椎4颈椎6，部分病人在颈椎3或颈椎7。椎管狭窄还可以因为压迫脊髓而出现症状。失稳性椎管狭窄颈椎失稳多为中年以上的病人，因颈椎间盘、韧带及关节囊等组织退变或损伤造成；年纪较轻的病人可因为颈部外伤而致颈椎半脱位；少数病人因颈椎病手术之后，相邻颈椎因为代偿性活动增大而失稳。颈椎屈曲性损伤的病人，由于寰椎横韧带损伤，前曲时寰椎向前移位，寰齿间距达310mm。后伸活动时，失稳颈椎可后移位14mm，后移颈椎的椎

10、体下后缘和下一颈椎椎弓上缘形成椎管狭窄区。症状较重者，颈部后伸活动常常受限，后颈部肌张力增高或肌肉痉挛；部分病人作颈部后伸活动时，肢体和躯干部有麻木感，下肢可出现肌肉抽搐，这是因为颈髓受压迫的病理现象。颈椎后纵韧带骨化颈椎椎体后面有后纵韧带附着，其韧带骨化后，由于体积增大，可使椎管前后径狭窄。上颈段病变常常累及颈2颈4，下颈段累及颈5颈6。 上颈椎椎管较宽，后纵韧带骨化病变多不引起明显的脊髓压迫症状。骨化较完全的病例，局部稳定，解除了动态的致病因素，症状较轻者，椎管前后径狭窄程度虽然达1011mm，但大都不出现严重的脊髓损伤现象。代偿性椎管狭窄颈椎生理前凸曲线可以由于脊柱的病变而表现为代偿性的

11、病变。临床上可以因为以下几种病因而引起颈曲过度后伸改变。类风湿性病变而致寰枢椎半脱位类风湿性关节炎可累及颈椎，病程长，年龄大的病人可合并寰枢椎半脱位。病人症状为后颈部及肩部疼痛；寰椎前移导致寰椎椎管前后径明显变窄者可出现脊髓压迫症状。2.腰椎管狭窄：根据病因与狭窄的部位分类腰椎管狭窄症除导致狭窄的各种临床独立的疾病外，任何原因引起中央椎管、神经根管、椎间孔的狭窄而出现马尾或神经根症状者皆应称为腰椎管狭窄症。一般结合病因与狭窄的部位可分为发育性腰椎管狭窄症、继发性腰椎管狭窄症和混合性腰椎管狭窄瘟症三大类。发育性腰椎管狭窄症发育性腰椎管狭窄是指在出生后椎管的后部结构发育上的障碍。继发性腰椎管狭窄症

12、继发性腰椎管狭窄症又称退变性腰椎管狭窄症，是由腰椎椎体、椎间盘和椎后关节突的退行性变所引起的椎管腔的狭窄。混合性腰椎管狭窄症是指在发育性腰椎管狭窄的基础上附加有退行性腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，或者是在发育性与退行性腰椎管狭窄并存的基础上，又附加有腰椎间盘突出症，三者共存的即称为混合性腰椎管狭窄症。根据椎管狭窄的范围分类另外，腰椎管狭窄症还可根据椎管狭窄的范围分为局限性腰椎管狭窄和广泛性多节段腰椎管狭窄两类。局限性腰椎管狭窄仅限于1个椎节或1个稚节的局部狭窄，如中央管狭窄、神经根管狭窄，而神经根管狭窄又包括侧隐窝秧窄和椎间孔狭窄两部分。广泛性腰椎管狭窄椎管狭窄范围较广，同时累及多个椎节，不仅

13、椎弓根变短。前后径缩小至12mm以下，而且稚弓根间距也缩短。椎管横径小于20mm。3.胸椎管狭窄：单椎关节型：椎管狭窄病理改变限于1个椎间及关节突关节截瘫平面X线关节突肥大等表现、脊髓造影、CT检查等改变均在此同一平面。本型约占胸椎椎管狭窄症病例的1/3。多椎关节型：胸椎椎管狭窄病理改变累及连续的多个椎节其中以57个椎节居多，占全组病例的1/3。此组病例的临床截瘫平面多在狭窄段的上界脊髓造影呈完全梗阻者多在狭窄段的下界在不全梗阻者则显示多椎节狭窄而狭窄段全长椎节数的确定。主要根据X线侧位片上关节突肥大增生突入椎管的椎节数，或以造影完全梗阻处为下界，以截瘫平面为上界计算其椎节数CT及MRI检查虽

14、可显示狭窄段，但价格昂贵。跳跃型：本组中仅1例，其上胸椎有3个椎节狭窄中间2个椎节无狭窄下胸又有3个椎节狭窄即胸24和胸8狭窄，都在胸椎。截瘫平面在上胸椎者，为不完全瘫痪；下段狭窄较严重截瘫也较重脊髓造影显示不完全梗阻。椎管狭窄全长的决定由于上胸椎X线片照的不够清晰而主要依据CT检查从手术减压情况看上胸椎CT检查有假象其显示的狭窄比实际更窄，系投照角度倾斜所致五：正常椎管矢状面直径1.颈椎管矢状径测量：表一：颈椎管矢状径正常值C3C4C5C6C7(mm)14.113.613.914.214.0S(mm)1.281.261.231.181.14n410411411405312表二：颈椎管矢状径正

15、常值范围节段90%下限95%下限C312.4611.99C411.9911.53C512.3211.88C612.6812.25C712.5412.12 BOiiisen报告C4-C 5 正常颈椎矢状面直径平均为18.5mm(14.2-23mm) Hinck等(X线平片测量及观察。文献报告主要是对颈椎管矢状径的测量：1954年1962)报告C3-C5正常颈椎管矢状径直径为1 7 .0mm(13. 9-20. 3mm)，上述的焦片距离均为1 .5米。Moiel等(1970)测得正常颈椎管矢状面直径平均为17. 04-5mm，焦片距离为1.8米。Torg等测碍49名正常颈椎管欠状面直径为

16、18. 88mm; Pavlov等测得74名工常颈椎管矢状面直径为18.03mm，朱键民等测得100名正常颈椎管矢状面直径平均为18,43士1. 42mm，焦片距离为 1 .8米。Wilkiason等(1969)测得所有颈、上肢疼痛和神经症状患者的颈椎管矢状面直径平均为16. 6mm; Epstein等 (1977)测得两组严重颈椎管狭窄患者颈椎管矢状面直径分别小于13mm和14mm; Kessler(1975)认为：顶椎管矢状面直径小于14m m诊断颈椎管狭窄才有意义。 X线平片还可显示颈椎椎体退行性变，颈椎体后缘骨质增生，小关节突肥大增生。后韧带骨化等，一般可采用正侧位片观察称测量，还可做

17、正中矢状面体层摄影。2.腰椎管矢状径测量：表三：椎管的大小（椎弓根中点平面）椎弓根中点平面矢状径（mm）冠状径（mm）L11622L21522L31423L41323L51424注：19751977年Verbiest根据椎管中央矢状径（m-s径）和椎管椣径的测量将椎管狭窄分为三度：无狭窄，相对狭窄，绝对狭窄。绝对狭窄：即椎管的中央矢状径小于10mm者（m-s10mm）。相对狭窄：即椎管的中央矢状径小于或等于1012mm者（m-s为1012mm）较多。无狭窄：即椎管的中央矢状径大于12mm者（m-s12mm）。横径：即椎弓根最大距离，平均值为23mm。其正常值下限为13mm（X线照片为15mm）

18、。六：椎管狭窄的诊断 临床表现：椎管狭窄多为中老年人，发病缓慢，逐渐出现四肢麻木、无力，行走不稳等脊髓受压迫的症状。患者四肢及躯干的感觉减退或消失，肌肉力量下降，肌张力升高，四肢肌腱反射增强或亢进，可引出病理反射。X线片检查：在标准退行性椎管狭窄患者的侧位X线片上，可显是脊椎生理曲度减少或变直、多节段椎间隙狭窄、不稳定、关节突增生等现象的存在。CT扫描：患者做颈椎CT扫描，在CT扫描的不同的横断面上，可观察到椎间盘膨出或突出，脊髓内可有囊性改变。磁共振成像检查：可直接观察到椎管前后径变窄，脊髓在椎管内受到前后夹击，即前方有椎问盘和后纵韧带的压迫，后方有黄韧带和椎板的压迫，使脊髓呈串珠样改变，同

19、时可见软组织水肿或脊髓水肿现象。脊髓造影：造影剂通过脊髓时，出现造影剂流动缓慢或受阻，亦可有造影剂变细现象，这都说明患者脊髓受到压迫，存在椎管狭窄情况。七：治疗方法保守疗法：适合症状较轻者健康宣教： 躺在床上休息时应尽量把床头摇高或用枕头垫高，保持屈曲体位，该屈曲体位相对增加了椎管容积，因为屈曲椎管拉紧了黄韧带，增加了马尾神经的空间。 对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势来预防椎管狭窄。 平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧

20、压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。 坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。运动疗法：在进行运动疗法时要特别注重患者腰椎屈曲的锻炼方法，因为在腰椎伸屈运动中，椎管、黄韧带，椎间盘及椎间孔均可发生相应的变化。患者椎管狭窄与体位有密切的联系，屈曲位可使椎管容积增加，扩大椎管容量，激活核心稳定肌群，纠正椎管狭窄。在动力状态下前屈由于可使椎管矢状径和容量增大而使症状缓解，但如果让脊柱向后伸，则由于椎管内有效间隙变小（主

21、要因黄韧带松弛与内陷、脊髓及神经根出现褶皱等改变所致），容易诱发各种病症。所以运动疗法原则是在腰椎前屈位下设定治疗计划。 直腿抬高：具体做法是，仰卧在床上，伸直大腿和小腿，将下肢尽量抬高，停留2秒钟后放下。一组做2030次，上午，下午各做一组。这种训练的作用是，可以有效防止神经根的再粘连，保持手术效果。一般出院后继续训练到2周左右可以不用练习。侧卧位梨状肌舒缩锻炼：病人侧卧于床上，抬高上边的腿，抬腿时尽量使两腿之间的角度为直角，两腿交替进行。此方法可使下肢的外展肌群和臀部得到锻炼。腰背肌锻炼：一般采用仰卧位姿势。患者将双膝弯曲，双足踩床。双上肢置于身体两侧，肘部顶住床面，将腰，臀部尽量上抬，呈

22、弓状。抬高后停留1秒钟然后放下。一组做2030次，上午，下午各做一组。这种训练的作用是促进腰背肌肉功能的恢复和协调。双下肢仰卧位踩自行车：方法是，双下肢膝关节屈曲，做交替踩自行车运动，一组做2030次，上午，下午各做一组。这种锻炼的作用也是增进腰背肌肉和下肢肌肉的协调，为下床行走奠定基础。平板支撑：俯卧，双肘弯曲支撑在地面上，肩膀和肘关节垂直于地面，双脚踩地，身体离开地面，躯干伸直，头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收紧，盆底肌收紧，脊椎延长，眼睛看向地面，保持均匀呼吸。可以有效的锻炼腹横肌，被公认为训练核心肌群的有效方法。拱桥式腰背肌功能训练：患者仰卧位，双腿屈曲，以枕部和足肘为支点

23、，抬起腰，臀部510s，离开床面510cm，3组/天，520次/组。直腿屈腰法：病人仰卧位，或两腿伸直端坐床上，两足朝向床头端，。术者面对病员站立于床头一端，尽量用两大腿前侧抵住病人两足底部，然后以两手握住病人的两手或前臂，用力将病员拉向自己身前，再放到原位，一拉一松，迅速操作，重复操作数次。竖脊肌、股四头肌的等长收缩及踝关节的屈伸活动。站立平衡训练：站立位被动伸展，屈曲，侧屈功能训练，逐渐过渡至主动活动及独立行走，控制腰椎活动幅度，屈曲不超过30度，伸展、侧屈均不超过15°，禁止腰椎旋转活动，开始站立时间每次不超过5分钟，后逐渐递增，但最长每次不超过15分钟，站立时均严格佩戴可支撑

24、腰围保护。颈腰椎牵引：病人采取坐位或卧位，颈椎牵引力的设定一般在患者体重的8%10%，腰椎牵引力的设定一般在患者体重的50%100%， 牵引要从较低的牵引用力开始，随着治疗的重复进行，用力应逐渐增加，直到患者感到舒适，用力水平适当为止。治疗时间为20分钟，每日牵引一次。物理因子治疗：热敷、超短波、低中音频、特定电磁波、多功能频谱、激光等，有改善局部血循环、镇痛消炎作用。中药熏气浴治疗：采用本院HB4000中药熏蒸机，关闭排液阀，确保不漏药液。容器放入滤网，准备药液倒入，加液总容量不超过2量杯（3500毫升）。取出滤网，将容器盖关闭旋紧两旋钮。打开电源开关，先按“预热”键准备，或直接按“启动/暂

25、停”键直接启动治疗。一起默认加热功率为3档，加热时间为20分钟。根据实际需要，可以设置改变加热功率和治疗时间。当实际温度到达95左右，开始喷气治疗。治疗完毕后，待药液温度低于90在进行排液操作。打开容器盖，清洗容器。关闭电源开关。药物治疗：中西药治疗内服或外用中成药有舒筋活络、活血化瘀功效，如：云南白药、三七片、跌打丸、虎骨膏、骨仙片、骨刺消痛液等。常用消炎止痛西药有：消炎痛、吲哚啦新、布洛芬、芬必得等。有肌肉痉挛时还可服用舒筋灵片。推拿、针灸：推拿：舒筋活络、活血化瘀、消肿止痛作用。软组织损伤、椎间盘突出病人可选用，但应注意适应证的选择与手法操作。针灸：电针、银针、耳针、艾炙、拔火罐等。手术疗法：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者前路手术：对脊髓仅受到局限或节段性压迫者，经前路手术直接