睡眠障碍的治疗

1、睡 眠 障 碍流行性：美国在19871996年期间，曲唑酮用于抑郁下降，用于失眠稳步上升，直至作为治疗失眠的最常用药物。到2001年，唑吡坦代替该药，曲唑酮退居到治疗失眠的次常用药物，曲唑酮常用于失眠的原因是：医生不理解该药的危险性；该药作为非注册药物使用；开药持续时间不受限制。睡眠结构：曲唑酮（50100mg/d）阻断1和H1受体，通过拟五羟色胺（5-HT）能而增加-氨基丁酸（GABA）能，在正常人增加3、4相慢波睡眠，减少1、2相慢波睡眠，对快眼动（Rapid Eye Move, REM）睡眠影响相对较小。在重性抑郁症病人，曲唑酮100mg/d增加慢波睡眠，对REM睡眠几无影响，改善睡眠质

2、量，停药后无反跳性REM睡眠增加。原发性失眠： Walsh等给306例原发性失眠病人晚服曲唑酮50mg/d、唑吡坦10mg和安慰剂2周，治疗头1周时曲唑酮和唑吡坦比安慰剂缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间，减少睡后醒来时间，改善睡眠质量，但曲唑酮的睡眠潜伏期比唑吡坦长。治疗第2周时唑吡坦比安慰剂缩短睡眠潜伏期（P=0.037），延长睡眠持续时间（P0.02），但曲唑酮与安慰剂无显著差异。说明曲唑酮改善睡眠效应易发生耐受。继发性失眠：是指抑郁、心境恶劣、其他疾病或药物（如氟西汀）引起的失眠。短期效应。3个试验给继发性失眠病人夜间顿服曲唑酮150mg或50mg一日三次，治疗6周改善了“易于入睡”和“

3、睡眠质量”，但有“易醒”和“醒后感觉不良”， 治疗23周后，后两种效应发生衰减。长期效应。van Bemmel等报告，继发性失眠病人服曲唑酮的总睡眠时间在第4周（389.4分钟）和第5周（396.4分钟）比第3周的改善峰值（401.8分钟）略有减少。与之相似，Moon和Davey表明，继发性失眠病人服曲唑酮4周时为改善峰值， 6周时稳定下降，但未降至基线水平。说明睡眠效应虽有耐受，但不完全。儿童失眠。眼斜视性阵挛-肌阵挛性综合征（OMS）儿童常有睡眠差和暴怒发作。Pranzatelh等（2005）描述了51例OMS儿童，其中32例儿童有睡眠障碍，25例常有暴怒发作，用曲唑酮（3.0±

4、0.4mg/kg/d）治疗后，95%的儿童睡眠和行为改善，总睡眠时间增加72%，醒来次数减少76%，暴怒发作次数下降33%。适应证：曲唑酮改善睡眠的强度优于舒乐安定，可用于伴严重失眠的焦虑症和抑郁症，改善溴法罗明（brofaromine）、氟西汀或萘法唑酮引起的失眠。剂量与用法曲唑酮起始量50100mg/d，每34天增加50mg/d。一般来说，改善睡眠需50100mg/d；改善焦虑需50150mg/d；改善抑郁需150400mg/d。最高剂量不超过400mg/d，剂量稍大则分次服用。病情缓解后，尽可能降至最低有效量，并维持数月以上。二 睡眠障碍涵义睡眠障碍有两层含义：（1）夜间睡眠不好（包括入

5、睡困难、夜间频醒和早醒后不能再睡）；（2）次日疲乏和思睡。BZDs通过激动GABAA受体而提高GABA能传导，抑制大脑皮质，治疗睡眠障碍。按病程分类1 一过性睡眠障碍：其病程不超过6天。其中一种原因是跨时区高速飞行引起的生物节律障碍，机制是在跨时区高速飞行后光照时间延长，通过视网膜-视束谷氨酸能延长抑制下丘脑交叉上核颈上神经节功能松果体功能，抑制褪黑激素分泌，褪黑激素有催眠性能，其抑制致失眠，用外源性褪黑激素（市场上的“脑白金”）或低剂量3唑仑治疗，几天内迅速改善。2 短期睡眠障碍：其病程不超过3周，是由噪音、高温、心理应激、持续性过早或过迟入睡、兴奋剂或酒精所引起的适应性睡眠障碍。这些因素消

6、除后，失眠即缓解，可用3唑仑短期治疗。3 长期睡眠障碍：病程超过3周以上，是内科疾病、精神疾病和生活习惯问题引起的睡眠障碍。许多长期失眠者常找不到内科疾病或精神障碍，即使找到，治疗这些疾病也未必能改善失眠，故长期失眠应单独治疗，一些长期失眠者服BZDs有效。有效后难以断药，如果企图断药，随访2年时再服率很高，故没理由阻止BZDs的长期服用。按病因分类阻塞性睡眠窒息：以睡眠期间反复发作性呼吸暂停为特征。分为外周性睡眠窒息和中枢性睡眠窒息。外周性睡眠窒息是舌咽组织经常性阻塞上呼吸道引起，有鼾声；中枢性睡眠窒息是呼吸中枢发出的信号周期性暂停所致，无鼾声。通过有无鼾声来鉴别是外周性还是中枢性睡眠窒息。

7、外周性睡眠窒息。45岁左右多见，常见原因为肥胖，其他原因包括扁桃体肥大、颌骨过小、肢端肥大症和糖尿病性神经病，这些因素导致呼吸道阻塞，不全阻塞时有鼾声，完全阻塞时窒息，病人可因窒息而憋醒。仰卧时舌根后坠，窒息加重；侧卧时舌根侧坠，窒息减轻。治疗应对因，例如：减肥或切除肥大的扁桃体。对症处理可用密封鼻罩正压输氧（0.5-1.5KPA），用以冲开被阻塞的呼吸道,改善窒息,但停用则窒息依旧,不解决根本问题.也可用镇静性三环抗抑郁药（如阿米替林）增加口咽部肌张力；相对禁用酒精和BZDs，因为后两者降低口咽部肌张力，加重睡眠窒息。中枢性睡眠窒息。其发生率随年龄而增加，原因是呼吸中枢受到破坏，如脑炎、髓质

8、梗塞、延髓空洞症、橄榄体桥脑退化和阿诺尔德-希阿利畸形，少数是特发性的。常与外周性睡眠窒息并存，且比外周性睡眠窒息更易造成睡眠障碍，病人自己未必察觉，只是感到次日疲乏无力、记忆和注意减退、阳痿和抑郁。因为问题出在窒息，故用BZDs有害无益。抑郁症性睡眠障碍：由于抑郁症白天控制睡眠能力差，导致白天小睡非快眼动（NREM）睡眠比常人多1.5小时，从而降低夜间NREM睡眠的张力，引起快波睡眠潜伏期提前或缩短，睡眠功效降低，反复醒来和早醒。如果剥夺抑郁症的白天睡眠，则夜间睡眠恢复正常。治疗这种睡眠障碍主要应抗抑郁，抑郁改善后白天睡眠减少，夜间睡眠正常化。在抑郁未缓解以前，可用BZDs治疗睡眠障碍。心理

9、生理性睡眠障碍，是在该睡的场合（如躺在床上）习惯于反复思考和烦恼，导致条件反射性唤醒和失眠。相反，在不该睡的场合（如开会时）则无这些精神负担，反而能睡着，这种失眠需要间断服用或长期维持氟安定或硝基安定。Waters等给53例长期失眠成人随机分配用进行性肌肉松弛联合认知注意分散、睡眠限制联合刺激控制、氟安定15mg睡前或睡眠卫生教育，结果发现，氟安定组入睡困难最少，休息最好，生活质量最好。按现象分类间歇性肢体运动障碍，以睡眠期间腿不自主轻度抽动为特征，抽动时大拇趾呈巴彬斯基样上翘，伴踝、膝、髋轻度屈曲，每夜发作数百次，间歇期为2040秒，可破坏睡眠连续性，引起次日白天疲乏，可用小量硝基安定控制，

10、但禁用三环抗抑郁药，因为后者能加重该障碍。腿不宁综合征：多年来推荐用氯硝西泮，但氯硝西泮不改变腿运动频度，只是因为镇静效应，病人主观有减轻感。2005年美国食品药品管理局正式批准D2受体激动剂罗匹克罗（ropinirole）治疗腿不宁综合征，多巴胺激动剂普拉克索（pramipexole）、卡比多巴-左旋多巴、溴隐亭和培高利特（pergolide）可能对某些难治性腿不宁综合征有效。阿片类物质如可待因、氢化可待因、羟考酮、丙氧芬和美沙酮已用于治疗难治性腿不宁综合征。某些病人的铁/铁蛋白不足，可补铁治疗 。非快眼动睡眠倒错：属于唤醒障碍，包括睡行症、夜惊、意识模糊性唤醒，倾向在慢波睡眠时发生，一般在

11、入睡后12小时出现，很少在小睡期出现。可用氯硝安定0.52.0mg睡前，或氯羟安定12mg睡前。一般不需逐步增量。由于在睡眠后12小时发生，故也可选短效BZDs，如3唑仑0.1250.25mg睡前，但3唑仑本身就有致睡行症样行为 。快眼动睡眠行为障碍：首选氯硝西泮0.52mg，次选氯羟安定12mg，如伴物质滥用，可选褪黑激素315mg或普拉克索0.51mg。睡眠有关进食障碍：如有心境、焦虑和进食障碍史，可用SSRIs治疗；如伴暴食性障碍，可用托吡酯50600mg/d治疗；如伴腿不宁综合征，可用多巴胺激动剂治疗；如伴睡行症，可用BZDs治疗。睡眠有关节律运动障碍：包括头躯体摇晃和猛撞，是一种睡眠

12、-觉醒移行障碍，多见于婴儿（60%的是9个月大）将入睡时、小睡时间或正常夜间唤醒后，当儿童提高四肢时，从一边摇摆到另一边，或前后摇摆；或头对枕头猛撞，典型持续515分钟，长则几小时。一般为良性，随着生长发育而自发缓解，也有少数持续到青少年和成人。发作时主要要保证儿童安全，防止自伤，当引起自伤或影响他人（如借宿过夜）时，可用BZDs治疗，当症状较重或持续3年以上时，应认真排除孤独症、广泛性发育障碍或催眠性肌张力障碍。用法选择种类：入睡困难宜用短效BZD受体激动剂（如咪达唑仑）或雷美尔通（雷美替胺，ramelteon）；夜间频醒或广泛性焦虑宜用长效BZD受体激动剂（氯硝西泮）；当伴有物质滥用时，可选雷美尔通 。服用剂量：开始服低剂量，如效果不满意，几天后渐增量，以达最低有效剂量。如果失眠或白天痛苦太严重，需要立即缓解，开始可用稍大剂量。某些精神疾病病人需用比推荐剂量高的B