急性胸痛的诊断和处理流程1

1、同 济大学附属同济医陝急诊科同滸丈燉附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急性胸痛的诊断和处理流程宋艳丽Emai 1: dr 1 ily163. co同滸女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急性胸痛约占急诊内科 病人5-20%,三级医院 可达20-30% o病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时间内危及生命。I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急诊科医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其 危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处 理。首先识别出高

2、危胸痛（）ecially with，快速纳入“绿色通I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY高危心源性胸痛:急诊常见的高危胸痛急性冠脉综合征cardiogenic pain:(uap* ami)高危非心源性胸痛：主动脉夹层 Non cardiogenic

3、 pain:肺栓塞张力性气胸 心脏压塞 食道破裂对危及生命的胸痛一旦确诊,即应纳入快速通道。2对不能明确诊断的病人应常规留院观察,严防发生离院后猝死等恶性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院, 降低医疗费用I同滸衣燉附属同济医院y TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急性胸痛的诊断与处理流程I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压 V90/60 mmHg心率100次/min or V60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧, 稳定生命体征.r

4、vaI同滸衣燉附属同济医院y TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEM I）心肌损伤标志物（识别ACS）I同滸女禽附属同滸医院$ TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素疼痛的伴随症状I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部:呼吸音改变、胸膜

5、摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛（剑突下胆囊区） 下肢：单侧肿胀I同济女禽附属同滸医院经上述检查,明确诊断ACS的患者进入“ACSTONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。同 '冷焰 附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYACS的急诊处理流程I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYSTEM I急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准:首次医疗接触到记录首份

6、心电图的时间W10分饼.1严首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓W 30分钟 ,直接PCI W90分钟（如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则W60分钟）o2012 ESC STEMI11司滸女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYStem I的急诊处理(Sa02<94%)镇痛（持续性胸痛）:吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯毗格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟

7、内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶or尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后rtPA)A99I同 '冷焰 附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYACS急诊更理常规药物治疗（抗血小板、抗凝、 硝酸酯、B阻滞剂）抗血小板阿司匹林负荷300mg, 10Omg维持 氯毗格雷负荷300mg, 75mg维持 抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院咼危低危厂早期无创负荷试验早期诊断，准确危险分层 早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案行早期PCI(+)PCI药物治疗NSTE-ACS纟同滸衣燉附属同济医院主动脉夹层y TO

8、NGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛A高血压病史A突发胸背及上腹部撕裂样疼痛A疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低A短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心衰A突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等A双侧血压不对称A胸片显示主动脉增宽或外形不规则>D-Dimer 升高A确诊有赖于主动脉CTA、MR I或造影检查同滸女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY主动脉夹层急诊处理第一步处理镇静，镇痛，吸氧，建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普

9、钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（B受体阻滞剂）同滸女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY同滸女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY进一步处理介入（支架）、外科手术同滸女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYWe I I s评分表变量易患因素既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史近期手术或制动癌症症状咯血临床体征心率100次/分深静脉血栓临床体征临床判断PE外的其他诊断选择临床概率（3级）低”中咼肺栓塞的诊断分数+ 1.5+ 1.5+ 1+ 1+ 1.5+ 3+ 327I同济女

10、禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY肺栓塞相关早期死亡危险分层指标风险2008ESC肺栓塞危险分层休克或低血压右心室功能不全心肌损伤咼危15%+(+ ) a(+) a+中危 3-15%+低危1%-31司滸丈禽附属同滸医院可疑非高危急性肺栓塞诊断流程TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）高度可能低度或中度可能31司滸丈禽附属同滸医院可疑非高危急性肺栓塞诊断流程TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY31司滸丈禽附属

11、同滸医院可疑非高危急性肺栓塞诊断流程TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYD-D imer阴性 阳性无肺栓塞增强CT '有肺栓塞不治疗 增强CT/无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗进一步寻找其他原因治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程11司滸女禽附属同滸医院$ TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查具备增强CT检查条件增加右心负荷不增加阴性且病情稳定寻找其他原因缺乏其他检查按肺栓塞治疗寻找其他原因或病情不稳定考虑I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TON

12、GJI UNIVERSITY发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下A剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。A常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸,A病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。AX线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。A胸腔穿刺A旦确诊应立即手术。张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。A临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫组、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYI同济女禽附属同

13、滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY体格检查，可见伤侧胸部饱满,肋间隙增宽，呼吸幅度减低,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。I同'冷焰附属同济医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为ACS,需动态观察。I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYI同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,须重复6h后心I同

14、济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITYI同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高 危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或 血流动力学异常，请按UA/NSTEMI流程处理。如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT,后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发

15、重新评估。心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的case同济扛珍附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清,面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg,颈静脉无怒张，胸廓对 称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻 及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。 心肌酶谱：未见异常I同济女禽附属同滸医院TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急性心梗诊断依据不足,需动态监测EKG、心肌酶,同时急诊思维需除外其