睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗的临床策略首都医科大学附属北京朝阳医院睡眠呼吸疾病诊疗中心郭兮恒阻塞性睡眠呼吸何停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, osahs)病因众 多，发病机理复杂，需要多种解决方案才能实现针对性的治疗。治疗策略上既要考虑到局部解剖因索在 osahs的发病所起到的重要作用，又要考虑呼吸调节障碍对上气道塌陷的影响。治疗前应该对患者进行充 分的检查和评佔，根据不同病因、病情和类型制定不同的治疗方案。治疗应该是以个性化思考，祛除病因, 降低上气道阻力，减少损伤，保护功能，降低费用，安全便捷为原则。一、osah

2、s治疗前的临床评价除全身因索外，上气道局部解剖及功能异常'是肯定的因索。对每一位患者进行全面的检查并作岀正确 的评价，対治疗的成功是至关重要的。().临床体检危险因素：男性、肥胖、老年、颅而发育界常、家庭遗传等因素。全身检杏及局部检杏：上气道形态包括颌面解剖异常；鼻腔病变阻塞(常见如鼻中膈弯曲、慢性鼻炎鼻甲 肥人、鼻息肉、新牛物、瘢痕狭窄等)口腔检查应包括牙齿咬颌及粘膜状况，口咽部悬雍垂、软腭的长度 和厚度以及扁桃体、舌体是否肥大，咽侧壁和颈部脂肪浸润程度、腺样体增牛情况以及舌骨位置等。(%1) 睡眠多导图仪(polysomnography, psg)不但为确诊提供可依据，而且还指导选

3、择治疗方案，定量评价治疗效果和随访。值得关注的是：m 新的床垫式和腕式睡眠呼吸监测技术的成熟和应用，使得睡眠检查过程呈低负荷，与传统检测方式比鮫更 加方便、舒适，最人限度地消除了检测过程对被检测者睡眠的影响，受到患者的欢迎，我们已经注意到： 这项最新技术是未來睡眠呼吸检测发展方向。(%1) 纤维鼻咽喉内窥镜检查(fiberoptic laringoscope fls)可以了解鼻腔、鼻咽、口咽、下咽以及喉部情况，主动评估和确认阻塞部位。述可通过valsulva动作、 muller动作和前伸下颌骨动作了解上气道内陷和随下颌骨前移的扩张能力，以此来预估手术疗效。也可评 估对全麻手术气管插管的困难程度

4、。可靠性约为80%左右。(%1) 放射影像学检查：x线头颅定位影像测量分析(cephalometric analysis)可以提供头颅侧面观及软组织影像，分析头颅骨骼的结构及后气道情况、舌骨位置和软腭长度，对选择治疗方案和手术前后的比较研究冇参考价值。但要注 意的是拍摄头颅像通常是在清醒坐位下进行的，故不能准确反应睡眠时呼吸道的状况。咽部ct和mri三 维重建可观察到上气道阻塞水平面位置，后气道狭窄程度、腭咽水平软纽织厚度，下颌骨和舌骨位直。（五）鼻咽声反射技术利用发射声波遇阻将发生反射的原理测量上气道特定解剖标志点的横截面积，与由头颅x线或ct ffl 同位置所测虽的面积基木相同，具冇对咽腔

5、结构与功能的双重客观研究作用，北京朝阳医院睡眠呼吸疾病 诊疗屮心经过对2（x）余例检测发现：osahs患者咽腔截而积与肺容积变化的和关性增高，咽腔截而积更 易受气道内压力变化的影响，咽腔顺应性界常增大，在咽内负压的作用下咽腔更易塌陷。咽腔最小截面积 可以很好的定位阻塞部位和预测打鼾和aht的程度。检测方法便捷，结果可靠，具有可重复性。（六）睡眠时咽部和食道内压持续检测是比较客观准确判断阻塞性呼吸的情况和阻塞部位的匝要方法。压力传感器分液态固态两种，多点压力测 量导管可以同时记录鼻咽、口咽、喉咽和食管等部位的压力变化，根据根据传感器的被放置的位置以及各 传感器所测压力变化水平，判断呼吸暂停类型和

6、明确狭窄部位。（七）上气道阻塞平面分型：根据以上评估方法，osahs患者上气道阻塞情况可分为：第i类：腭咽水平气道狭窄或伴鼻腔狭窄或阻塞第ii类：口咽部及下咽部：阻塞位于腭咽水平+舌体肥厚a: 口咽部气道过度狭窄，b: 口咽部气道狭窄伴下咽部气道狭窄；笫iii类：下咽部显常（下颌后缩、下颌骨发育界常或小颌畸形致舌根后移）。多数osahs患者属ii类b,即口咽部和下咽部同吋狭窄。二、osahs治疗原则和策略治疗方案应该具备有效性、安全性和可接受性。治疗原则：祛除病因、缓解阻塞、减少损伤,保护功 能，降低费用，安全便捷。未来治疗的发展方向应该是微创和无创。（一）、osahs的非手术治疗1、一般性治

7、疗包括原发病的治疗。2、减肥、戒烟酒、改变睡眠体位。3、鼻咽气道：使用一个不带套囊的鼻咽导管，经鼻插入达会厌上5伽，导管绕过阻塞的口咽作为气流 的通道，1994年郭兮恒等临床观察：可使患者的呼吸暂停次数减少、改善症状。缺点是导管对鼻腔刺激， 有时粘液也可能阻塞导管。鼻腔严重狭窄的忠者不适用。4、口腔矫治器(oral appliance, 0a)通过前移下颌位置，使舌根及舌骨前移，使上气道扩大。优 点是简单、温和、费用低。适用症：原发性鼾症，轻、屮度osahs患者，不能耐受其它治疗方法者。有硕 颌关节炎、功能障碍和牙齿病变者不宜采用。5、药物治疗疗效不肯定，可试用乙酰啤胺、安宫黄体酮(20mg每

8、口 3次)、普罗替林(10mg每口 1-2 次)等治疗。如有过敏性鼻炎、鼻阻塞等町局部用缩血管要或非特异性抗炎药，能减轻临床症状。使用吋 应严格选择适应症和减少副作用的发生。6、经鼻持续气道内正压通气(nasal con(inuous positive airway pressure, ncpap)是治疗屮重度患者的首选方法。可有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结构、消除睡眠呼吸暂停和低通气、 纠正夜间低氧血症，也能显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。应根据psg结果和临床表现调整 cpap治疗参数。在睡眠室治疗的成功率为95%,有随访配合下长期使用成功率60%85%。存在面罩不适 或漏气、鼻

9、塞、吞气、患者及配偶不接受和费用昂贵等问题。禁忌症：昏迷，肺大泡、咯血、呼吸道分泌 物多且咳嗽无力、气胸、血压不稳定以及没有足够的自主呼吸等。此外述有自动调节持续气道内正圧通气 (auto-cpap) > 双水平气道正压(bilevel positive airway pressure, bipap)和 auto cs 等通气模式。 有研究提示，在家庭接受正压通气治疗的患者，btpap和cpap的依从性没有明显差界。随着通气机性能的不断完善，临床应用经验的积累，会使更多的患者接受和坚持治疗。合理选择适应 症，掌握呼吸病理生理知识，学握各类型通气机的性能，加强专业人员的培训和临床随访，是提

10、高患者治 疗成功率的关键。(二)、osahs的手术治疗目前，针対相应狭窄和阻塞部位的手术仍是治疗osahs不可缺少的有效治疗方法。研究结果表明山 于上气道常存在多部位狭窄和阻塞，因此单一部位的手术疗效可能有限。根据患者的具体情况精确定位狭 窄，制定针对不同的解剖平而的术式和组合，才能提高手术成功率。以首选最有效、简便、安全的方法为 原则。常用术式有：1、鼻部手术研究表明鼻塞与osas的发牛有直接关系，鼻塞还影响cpap的治疗。对鼻翼塌陷、鼻中隔偏曲、鼻 甲肥大、鼻息肉等，可相应采用鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。在鼻内窥镜下手术损伤小, 患者容易接受。2、悬雍垂软腭咽成型术(uvul

11、opalatopharyngoplasty, uppp)是目前最帘用的手术方法。fujita等人于1982年首次卅于治疗osahs。适用于口咽部狭窄的患者， 如软腭过低、松弛，悬雍垂粗长，咽侧壁软组织增厚及扁桃体肥大者。有时手术前后需要行有效的呼吸支 持，避免发生窒息。短期疗效尚好，术后复发较常见(50%-70%),术后应该监测评估疗效和随访患者。(1) 并发症：术后illifn.,急性呼吸道梗阻，局部伤口疼痛，鼻腔反流感染和鼻咽狭窄，咽干及咽部异物 感，发音改变及开放性鼻音等。(2) 手术禁忌症：牙关紧闭、腭裂、术前已存在腭咽功能不全、非口咽腭软组织解剖异常所致的打軒和 呼吸暂停以及伴冇未能

12、控制的高血压症等严重并发症者。(3) 软腭和悬雍垂切除范围：软腭悬雍垂长短及腭咽间距个体差界很大，适度保留软腭和悬雍垂有利于 保持功能和减少并发症。2、激光辅助腭咽成型术(laseassisted uvulopalatopharyngoplasty, laup)通过利用激光切除口咽部多余软纽织及术后瘢硬化，缓解上气道的阻塞以及软纽织(包插悬雍垂)的 颤动，从而解除打軒及睡眠呼吸暂停的症状。可以局部麻醉门诊进行，降低了手术风险。疗效和适应症近 似 upppo3、射频消融术(radio frequency)是一种软纟fl织微创手术，利用射频能录消融使目标组织凝i古i性坏死，坏死组织脱落及纤维化，容

13、积缩 小和顺应性降低。可以对鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体和舌根部的相应部位进行消融减容，美国斯坦福人 学的nelson powell博丄进行的动物和人体研究证明射频减小舌根容积的可行性和安全性。2000年郭兮恒 在国内首先成功治疗鼾症和osahs患者，并建立了射频消融术的经典术式。具有局麻手术、微创安全、 保护粘膜、门诊治疗无盂住院、患者容易接受，术后没冇明显副作用和可重复治疗等的特点。在严格选择 适应症的前提下，可有效缓解打鼾及减轻气道阻塞。在临床应用过程中显示了它的可行性，有效性和安全 性。体现了减少创伤，祛除病因，保留功能的科学宗旨。需要特别强调的是：适应症的选择和手术技巧比 这项技术本身

14、更重要。如果运用得当，射频消融术在治疗osahs中具有良好的应用前景。适应症：适用于原发性鼾症或轻中度osahs患者，以软腭、悬雍垂和扁桃体为主耍阻塞因素。也适 用于鼻甲肥大的治疗。禁忌症：急性鼻炎和鼻窦炎，鼻腔肿瘤正在接受放疗者，凝血功能障碍，控制不满意的高血压等并发 症，安證心脏起搏器患者和孕妇等。针对舌根的治疗尚处丁实验性研究阶段。4、软聘支体植入术(soft palate implant)是一项在门诊局麻进行的治疗打鼾和呼吸窗停的最新微创手术方法，安全便捷。通过特殊的针式植入 器将34个软腭支体植入到软腭特定的部位内，降低软腭的顺应性，缓解和消除打鼾和呼吸暂停。口从我 们于2004年首

15、先开展这项新的治疗方法以来，已经对接受治疗的患者进行了三年多的密切随访观察，并 进行数据的分析和总结。5、下颌骨前端部分切除术及舌骨悬吊术通过前移的下颌骨，扩大后气道间隙，消除或减少睡眠吋下咽水平狭窄所致的呼吸道梗阻，从而达到治疗hl的。6、舌骨肌切断加舌骨悬部术或扩张术是针对解除舌体平面阻塞而设计的手术。当舌骨体被移向前方或上方时，后气道的空间增人，缓解阻 塞。7、舌体部分切除术：舌根部分组织楔形切除。易导致术后舌体血肿或水肿，需行气管切开术，限制了应用。舌体切除术后 患者恢复较慢，一些患者说话可受影响。也有人提出用丝线穿透舌根部，固定在下颌骨体上用以向前牵拉 舌根，增宽下咽腔，但是缺少远期

16、疗效观察。8、正颌手术正颌外科手术通过对上下颌骨、濒骨有时其至是颅骨的截骨、移动和重新固定，使得上下颌骨充分前 移，利用级舌肌和级舌骨肌的作用，牵拉舌根向前，冇效地扩大舌根水平的上气道口径，降低上气道阻力。 适用于各种原因的下颌示缩、小颌畸形、腭盖低平与下颌弓狭窄等osahs患者。可单独进行，也可作为 腭咽成型术治疗失败的后继方案。经典术式包括：下颌前徙术，频而徙术，埶部前徙和舌骨肌肉切断、悬环术，双颌前徙术。颌骨牵引成骨术是利用骨延长技术的创伤较小的新式手术形式。与经典的正颌外科手术相比，颌骨牵引成 骨术加大了颌骨前徙的幅度；减少软组织对颌骨的牵引，降低复发机会；降低了手术的危险性；充分利用

17、 了人类颌骨生长发冇的潜能，确保手术的良好效果。9、气管切开术气管切开术是最早应用于解除osa的最有效方法。目前仅在一些特定情况下选用，如危重症抢救或 高危手术吋确保呼吸道通畅等。近年来广泛应用cpap治疗在很大程度上明显减少了气管切开术的实施机 会。10、重建上气道手术方案的选择：i型uppp+鼻腔手术（中隔矫正、鼻甲切除术等）it ® uppp+舌整形术、舌骨悬吊术。iii型止颌外科手术（下颌骨前徒、舌骨悬吊术）。治疗效來评估根据临床表现、psg检查和其它评估技术的综合评定总之，治疗osahs的方法有多种选择。从诊断评估、制定治疗策略到实施治疗和随诊都丿应详细规划, 这样才能达到理想的治疗h的。三、关于osahs治疗认识的讨论与思考osahs涉