急性心肌梗死合作项目

1、病史：代立芬，患者女性，58岁，因晕厥一次入住神经内科。头颅CT示：腔隙性脑梗塞。BP：150/90mmHg，心电图示窦性心律，ST段抬高；心脏彩超示：左室射血分数（LEF）40%，主动脉瓣返流；二尖瓣返流。AST50CK140U/L，CITI 15 由心内科会诊后转入心内科。电话接诊：询问病人基本情况及简要病情，通知值班医生和责任护士，准备床位，做好迎接转入病人的准备，必要时床边备好抢救物品及药品。病人到达时，立即通知医生，责任护士进行护理评估。护理评估:1、 四史：现病史（发病情况 主要症状 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过）过去史遗传史过敏史2、 五方面饮食休息与睡眠排泄

2、自理情况嗜好及保健措施 3、六心理、社会精神状态对疾病的认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济状况4、 七体检生命体征身高体重一般状况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统护理计划：1、床旁心电监护，严密观察心率、呼吸、血压、体温变化。监测尿量、血氧饱和度，面罩或鼻导管吸氧，25L/min。2、绝对卧床休息，做好生活护理。予低盐低脂高纤维素饮食，保持大便通畅。 少量多餐，避免过饱加重心脏负担。3、床旁备好抢救药品和器械，如抢救车、除颤仪。4、护士给予病人心理支持，鼓励安慰患者，减轻焦虑恐惧心理，积极配合治疗。5、观察患者疼痛性质、部位、持续时间及用药后疼痛缓解情况。观察心衰症状改善情况，如有无呼吸困难

3、、咳嗽咳痰。避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。6、遵医嘱使用抗心律失常药物，观察疗效及不良反应7、严密监测患者皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。8、限制探视，保持病室安静护 理 诊 断1.疼痛 与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症 心力衰竭 心律失常3.心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关4. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 5.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。6.有出血的危险 与溶栓药物的使用有关。7.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。8.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。9.睡眠形态

4、紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关。10.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关护 理 目 标1、病人主诉疼痛程度减轻或消失。2、能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。心律失常能被及时发现和处理。3、皮肤完整性未受损。4、主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。5、出血现象能及时发现或预防。6、能描述预防便秘的措施，不发生便秘。7、精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。8、睡眠情况得到改善。9、患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。护理措施：1、疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。饮食与休息：起病后4-12h内给予流质饮食，以减轻胃扩张。给氧，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。心理护理

5、：专人陪伴，给予心理支持与鼓励。遵医嘱给予止痛药：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。2、（1）潜在并发症 ：心力衰竭监测患者的心率、血压、中心静脉压及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音记录患者的出入量避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理（2）潜在并发症 ：心律失常急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发 生准备好急救药品和设备，随时准备抢救3、心输出量

6、减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。 少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。 备好急救器械和药品。4、 有皮肤完整性受损的危险 与医源性限制、局部长时间受压有关 保持床单位清洁、柔软、平整、干燥，定时协助病人或指导病人更换卧位，膝部及踝部等骨粗隆处可垫软枕以减轻局部压力。病人衣着要柔软，宽松。保持会阴部清洁干燥。观察皮肤情况5、活动无耐力 心肌氧的供需失调有关。急性期绝对卧床休息根据病情采取循序渐进方式活动协助病人生活护理解释合理活动的重要性 制定个性化的运动处方6、有出血的危险 与使用抗凝剂、各类置管有关 术

7、肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作固定好各类置管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理7、有便秘的危险 与活动少，绝对卧床有关指导患者多进食富含纤维素的水果和蔬菜排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露排便时提供隐蔽的环境严密监测生命体征，尤其是血压的变化8、焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治

8、疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖9、 睡眠型态紊乱 与长期卧床、缺乏锻炼有关协助患者做勾脚及轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担必要时遵医嘱给予镇静安眠药物10、知识缺乏给患者讲解疾病相关知识 发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的健康宣教住院宣教：1、以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性。 2、指导低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，及时增加富含纤维素的蔬菜水果。3、讲解保持情绪稳定的重要性，限制

9、人员探视，保持病室安静。4、讲解保持大便通畅的重要性及意义，嘱勿用力排便，必要时可用缓泻剂 ，如开塞露灌肠。教会病人床上使用便器。（操作）5、按时按量服药，积极配合治疗。6、告知氧气、心电监护仪及输液泵的使用目的及注意事项。协助患者床上使用便盆（操作）操作前准备：1.洗手，戴口罩； 2.用物准备：便盆、手纸、一次性垫单； 3. 环境准备：调节室温2224，遮挡患者操作过程：1.携便盆至病床边，解释，便巾遮盖便盆； 2.帮助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于病人臀下； 3.置便盆，保暖； 能自主抬高臀部患者： 一手托起患者腰骶部，嘱病人抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。4.尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于病人手边，暂离病室等候呼唤；