论文11例儿童甲型H1N1流感重症病例的临床分析

1、儿科论文11例儿童甲型h1n1流感重症病例的临床分析【摘要】目的：描述甲型h1n1重症流感患儿的临床症状特点。方法：対我院2009年 月2010年1月共收治11例甲型h1n1重症流感患儿，进行回顾性研究，了解临床特征 及为临床诊治提供一定的经验。结果：11例患儿中，男性8例，女性3例，年龄分布从2 岁1月到8岁5月，起病症状均为咳嗽、发热、咳痰，所有病例均有胸片肺部感染病变， 采取特异性治疗后均痊愈出院。结论：儿童甲型h1n1流感重症病例起病年龄及症状不典 型，可能合并细菌感染，了抗病毒药物治疗等综合治疗，可取得较好疗效。【关键词】甲型h1n1流感病毒；重症肺炎；脓毒症abstract obj

2、ective： to describe the clinical features of children severe pneumonia of influenza a (h1 n1) infection. methods： the epidemiological information and clinical characteristics of 11 children severe pneumonia of influenza a (h1 n1) infection admitted in zhongshan city people's hospital from novemb

3、er 1 st,2009 to january 1 st, 1010 were reviewed by descriptive epidemiology. results： there were 8 male and 3 female cases from 2 years,1 months to 8 years,5 mon ths in age the main symptoms were fever and cough with sputum. abno rmal appears nee of chest x-ray included in creased bronchovascular s

4、hadows, pneumonia, with or without pleural effusion. all of those cases were cured after specific therapy. conclusions： it is easy to misdiagnose children severe pneumonia of influenza a (h1 n1) infection as there is no general first symptoms and age amalgamative bacterium is probably affected on th

5、e foundation with severe pneumonia of in flue nza a (h1 n1) infection. symptoms in the majority of patients disappeared after specific treatment.【key wordsjswine-origin influenza a(h1 n1) virus, severe pneumonia, sepsis卬型h1n1流感又称人感染猪流感，于2009年3刀首先在墨西哥暴发疫情，并迅 速在全球范围内蔓延1o 2009年6刀11 li,世界卫生组织(who)宣布将卬型h

6、1n1 流感大流行警告级别提升为6级，全球进入该流感人流行阶段。通过输入性病例，我国内 地于2009年5月发现首例甲型h1n1流感患者，并随着疫情的进展，开始出现重症和死 亡病例。截至2010年3刀17 u,我国内地31个省份共报告确诊病例127427例，其中 累计报告重症及危重症病例8320例，死亡病例796例。儿童因为免疫力较差，更是甲型 h1n1流感的易感人群，发生重症及危重症的比例较高，本次研究通过对2009年11月 2010年1月间屮山市人民医院儿科病房收治的11例的诊疗过程进行回顾性分析，评价 现有治疗方案的效果，为今示重症患儿的诊治总结临床经验。1对彖与方法1.1对彖 本次研究对

7、彖为2009年11刀-20101刀间中山市人民医院儿科收治的11例甲型h1n1重症流感患儿。所以病例均符合卫生部甲型h1n1流感诊疗方案 （2009年笫三版）重症病例的诊断标准，并通过中山市市疾病预防控制中心采用rt-pcr 检测咽拭子进行病原学检测，证实为确诊病例，其中4例患者符合危重症患者诊断标准。1.2数据收集 对纳入本次研究的所以病例均根据甲型h1 n1流感诊疗方案（2009 年第三版）的规定进行特征性数据收集，包括：人口宁数据、症状、体征、病史，札i关诊 疗的各项检查与检验，如三大常规、肝肾功能、血清离子、心肌酶、血气分析、crp、esr、 血清肺炎支原体igm抗体、血培养等检查及胸

8、部影像学检查，部分病例的体液及细胞免疫 检杏结果，以及治疗手段、疾病转归等资料。1.3研究方法根据收集患者疾病相关资料，比较在现有治疗方案下，比较各种不同 治疗措施卜-患者症状、体征以、各项检查结果疾病转归的差杲，评估患者的治疗效果，为该 类疾病救治积累经验。2治疗方案所有病例均以卫生部公布甲型h1n1流感诊疗方案为基础进行综合性治疗，具体 方案包括：营养支持和维持电解质平衡。抗感染治疗：主要仍是针对社区获得性感染常 见的病原菌，均采用常规剂量抗生素静脉滴注；抗病毒药物治疗：11例患儿均按照卫生 部公布甲型h1n1流感诊疗方案给予奥司他韦标准量特异性抗病毒治疗；氧疗：根 据患者的气促症状给予鼻

9、导管或面罩吸氧，氧气流量根据具体病情控制在5 u min，若充分 氧疗仍气促加重,血氧饱和度出现下降，则根据病情进行呼吸机通气治疗提升患者免疫力: 根据病情给予丙种球蛋白或甲型h1n1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆 进行治疗。人剂量激素冲击治疗。3结果2.1 一般资料：11例患儿中年龄最小2岁1月，年龄最大8岁5月；在危重症患 儿屮，年龄最小2岁1月，年龄最人6岁9月。均否认传染病接触史及其他特殊既往病史, 详见表1 o表1患儿人口学特征及病史情况11例患儿的基本情况数值符合危重症诊断标准患者数值年龄（岁）4.4±1.3患儿例数4例性别（男/女）8/3年龄（岁）3.8&

10、#177;1.9 特殊病史性别（男/女）3/1 喘息型支气管炎2例特殊病史乙型脑炎”疫苗接种史1例 喘息型支气管炎1例3.2临床表现在该组病例中，患儿的起病症状均为咳嗽、发热、咳痰，所有病例均 有胸片肺部感染病变时均有发热，但相关的甲型h1n1流感实验室检杳结果，部分患儿不 典型，其具体临床表现见表2。表2患儿接受治疗期间的临床表现患儿的休征及影像学情况数值患儿实验室检查结果数值入院主要体征白细胞0.9410.5x 10a 9/l发热 11 例（100%） ne体温峰值39.3-40.1 °cne减少6例发热并寒战3符合粒缺诊断1例发热伴流涕1 ck咳嗽11例（100%） ck值正常

11、 5例咳嗽并咳痰3例ck值升高6例其屮咳血丝痰1例其屮病程屮迅速升高2例呕吐1例c反应蛋白头痛1例入院检查crp值升高4例血红细胞沉降率（esr） 40-110mm/h影像学检杏（x光检杏）入院检杏+11例均明显升高（100%）肺部感染11例（100% ）血清肺炎支原体igm检测单侧肺炎4例（36% ） 阳性反应1例其屮1例进展为双肺炎及左侧胸腔积液血清钠离了检测：双侧肺炎4例（36%）血钠降低10例其中双侧肺炎及单侧胸腔积液2例明显降低* 1例3.3治疗效果 所以患儿均按照预先制定的治疗方案进行治疗，经治疗后门例患儿 均达到甲型h1n1流感诊疗方案（2009年第三版）出院标准，痊愈岀院，其具

12、体数 据见表3o表3患儿接受治疗及转归情况患儿接受治疗及转归情况患儿接受治疗悄况患儿疾病转归营养支持和维持电解质平衡11例(100%)内种球蛋白6例抗感染治疗11例(100%)其中4例同时使用甲型h1n1流感近期康复者使用抗生素种类39.3-40.1°c恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆亚胺培南1例人剂量激素冲击治疗头抱菌素类10例 1例患者在提高免疫力后接受激素冲击治疗大环内酯类10例抗病毒药物治疗患儿疾病转归奥司他韦(标准量)11例(100%)住院周期6-25天氧疗5例症状改善：其中1例气促加重行机械通气治疗退热周期11 2天患儿疾病转归平均3.5天，屮位数时间2.5天丙种球蛋白6例

13、影像学改变其中4例同时使用甲型h1n1流感近期康复者胸片好转周期3-12天恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆平均4.9天，中位数时间4.5天4讨论甲型h1n1流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型h1n1流感病毒株，属 于正粘病毒科(orthomyxoviridae),甲型流感病毒属(influenza virus a),病毒基 因屮包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。主要传染源为甲型h1n1 流感病人，主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜玄接或间接接 触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品也对能引起感染2。国外文 献研究指出儿童及有慢性基

14、础疾病的成年人出现甲型h1 n1流感重症病例的危险性高于其 他人群1, 3,而我国2009年10月发布的甲型h1n1流感诊疗方案(2009年第三 版)提示年龄v5岁，尤其是v2岁的儿童是危重症甲型h1n1流感的高危人群z2。 本研究报道的11例病例中，患儿平均年龄v 5岁,并j1有4例患者有可能呼吸系统抵抗力下 降的基木疾病，提示对于儿童应该加强预防，对存在高危因素的患儿可以选择注射疫苗等方 式提供其对病毒传播的抵抗力。louie等研究指出气促是h1n1流感重要的体征，几急性呼吸窘迫综合征(ards) 是甲型h1n1流感常见的危重综合征及死亡原因z4。而本组患儿的首发症状主耍表现 为发热，其次

15、为咳嗽、头痛等症状，未见以气促为首发症状者，提不儿童甲型h1n1流感 的症状不典型，呈多样性分别。但若患儿出现气促症状，病情进展则较为迅速，本组患儿中 1例出现气促症状迅速加重，出现呼吸窘迫症状，需要机械通气治疗，因此，对于以气促为 主要表现的重症甲型h1n1流感患儿应密切观察患者呼吸悄况，防止病悄较重或导致死亡。在实验室检杳方面，本组忠者与现有研究报道存在部分差异，jains研究发现重症 甲型h1 n1流感病例町发生淋巴细胞减少及中性粒细胞增高5,推测町能与患儿大多合并 细菌和/或支原体感染有关。但本组患儿的实验室检查未见淋巴细胞减少悄况，更多见粒细 胞减少，11例患儿屮粒细胞减少6例（占病

16、例数54.5%）,其降低原因可能与屮性粒细 胞在流感病毒感染屮是保护机制相关6 o当流感病毒破坏屮性粒细胞保护因素后导致出现 粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏的情况，这一现彖在甲型h1n1流感诊疗方案（2009年 第三版）耒有提及，因此需要进行进一步的流行病学研究来判断粒细胞缺失门j否作为重症 甲型h1n1流感的临床特征。在治疗方案上，本组患儿均根据卫生部甲型h1n1流感诊疗方案（2009年第三 版）的治疗指导意见使用神经氨酸抑制剂抗病毒治疗，与方案不一致的是由于本组患 者的首发症状不典型，当达到临床高度怀疑甲型h1n1流感病例标准时（出现发热持续超 过3天或者出现气促麻）,病程已过48小时，未能按

17、照方案建议危重病例应尽可能在 发病48小时内给予口服奥司他韦（达菲）5天治疗，但同样获得较好临床效果，本组患儿 未因标准5天疗程出现病情迁延阳额外需延长用药时间病例。除了抗病毒治疗外，木纟r患儿均给予抗细菌治疗，国外针对此次h1n1流感死亡病 例的一些研究发现，肺部细菌性混合感染的发生率达30% ,并且细菌感染还可能是病情加 重的重要原因z7。本组病例病原学检查中除一例肺炎支原体igm抗体阳性外，余病例 虽行痰培养及血培养，但未能找到明确混合感染依据。但实验室检验中发现11例患儿中 crp增高明显，提示患儿均存在不同程度的全身炎症反应及可能合并细菌感染。因而入院 后本组病例均给予头沦类、大坏内

18、酯类等抗生素联合抗感染。对于危重症患儿是否使用激素冲击治疗，考虑没有明确的益处和町能出现的副反应， 现有治疗方案与相关报道并不推荐应用大剂量的激素治疗，但在本组患儿中，我们对1例 以高热、气促为主要表现并胸部x线改变明显且进展迅速的患儿的诊疗过程屮，参照儿童 严重急性呼吸窘迫综合征诊断标准和诊疗方案（试行）8,在广谱抗感染基础上早期使用 糖皮质激素甲基强的松龙，冲击治疗3天，气促高热症状及胸片表现明显改善，疗效 满意且未发现皮质激素的不良反映，提示对岀现ards表现的患儿可以尝试早期使用人剂 量激素冲击治疗，以有效抑制肺部炎症，纠止低氧血症，缩短治疗周期，降低患儿死亡率。由于本次研究为单中心的

19、回顾性研究，j1病例数较少，因此在诊治过程中发现的问题 与总结的经验需要进一步验证，才能保障其安全性与科学性。参考文献1 perez , padilla r, de la rosa. zamboni d, ponce de leon s, et a1 pneumonia andrespiratory failure from swineorigin influenza a（h1 n1 ）in mexico n ensl j med, 2009, 361： 680689.2 中华人民共和国卫生部.甲型h1ni流感诊疗方案(2009年笫3版).2009： 1. 53 jamies on dj, hon ein ma, rasmussen sa, et a1. h1 nl 2009 i nfluenza virus infectio nduring pregnancy in the usa. lancet, 2009, 374： 451458.4 louie jk ,acosta m,wi