重视影像检查的合理选择,提高检查诊治效率

1、重视影像检查的合理选择'提高检查诊治效率王智清（四川省攀枝花市中心医院放射影像科61706刀【摘要】探讨医学影像设备和检查方法发展现状，重视影像检查的合理选择提高 检查诊治效率的重要性，分系统分疾病讨论影像检查方法选择的一般原则，总结 促进影像检查合理选择的方法与途径。【关键词】影像检查效率x线计算机断层磁共振成像【中图分类号r445 文献标识码】a【文章编号2095-1752 （2012） 33-0120-02pay atte ntion to the reas on able selectio n of medical imagi ng” improve the efficienc

2、y of diagnosis and treatmentwang zhi-qing panzhihua central hospital radiology, sichuan provinee, 6170671影像设备发展的现状随着现代科技的进步，医学影像设备也随之不断发展，使医学影像学从 单一的普通放射诊断发展为包括超声成像、x线计算机体层成像（ct）、磁共振 成像（mri）,发射体层成像（ect）、单光子发射体层成像（spect）、正电子发射 体层成像（pet）和数字血管造影术（dsa）等多种成像技术的学科，每种成像技术又 有多种检查方法。普通放射诊断己由传统的x光机向数字化发展，如cr、

3、dro ct的技术进步更是突飞猛进，由普通ct向螺旋ct发展，螺旋ct 乂单层向多层 发展，目前已有320层螺旋ct出现；检查方式由单一的平扫向平扫、增强、平 扫加增强、多期增强发展；图像后处理功能也更强大，如：mpr（多平面重建）、 mip （最大/小密度投影）、ssd （表面遮蔽显示）、vr （容积演示）、ctve （ct仿 真内镜）。mr由永磁向超导、低场向高场发展，目前已有7t磁共振的出现，目 前磁共振在组织波普分析与器官组织代谢牛物化学特性以及功能研究方面己取 得长足进步。超声检查项目也丰富多彩，如彩超、腔内超声、增强超声、介入超 声等。检查手段不断发展，检查方式丰富多样，涉及的检查

4、领域更加广阔和深入， 医学影像学已由传统的形态学观察向器官组织的生化特性、功能研究和微创治疗 发展。然而，各种成像技术都有它的优势和不足，并非-种成像技术可以适用于 人体所有器官的所有疾病诊断，也不是-种成像技术完全能取代另i种成像技术, 而是各有优势相互补充的。2合理选择影像检查的意义在临床工作实践中，针对于一个具体的病人，临床医生在选择影像检查 吋常常遇到这样的困惑：这个病人是作x光片好呢？还是作ct好呢？还是作 mr好呢？ ct、mr设备中有高、中、低档次机器，究竟选择那一台机器好呢？ 同样病人及其家属也经常发出这样的感叹：怎么做这么多的检查啊！怎么做了这 么多的检查还没把病查清处啊！影

5、像科医生经常遇到一些适合作ct的患者来作 mr,或者是适合作mr的却作了 ct,也有一些照张x线平片就解决问题的却直 接作了 ct或mr而没有照x线片。目前大量医学期刊，影像检查合理选择这一问题较少被提及，并且，0 前一部分医院管理层比较重视单个学科的纵向发展，而忽略了临床各科室各专业 与影像科横向联系的重要性，忽略了临床医生对影像学的医学继续教育。在人民 群众的医疗卫生服务需求和意识越来越高的情况下，怎样减少患者医疗支出、提 高诊治效率、提高医疗服务质量，满足广大病员的需求显得尤为重要。这就要求 临床医师和影像科医师要熟知各种影像检查手段和检查方式的优缺点、适应症与 禁忌症，在选择影像检查手

6、段和方式时要权衡利弊，择优选择，不仅达到诊治疾 病的目的而且为患者节约医疗费用和诊治时间2,从影像检查这一方面提高诊 断和治疗效率，节约患者医疗费用、节约卫生资源，促进医患关系和谐发展。由 此可见重视影像检查的合理选择具有重大的现实意义和社会效益3。因此，影 像检查合理选择这一问题迫切需要得到影像科室、临床科室以及医院管理层的广 泛重视。3影像检查的选择原则针对这个问题，笔者将结合目前国内大多数三级医院的影像设备状况， 分系统分部位分疾病类别逐一和大家探讨，希望对临床医生开具影像检查申请单有方向性的作用。3.1神经科3.1.1急性颅脑外伤：首选ct,因为ct扫描速度快费用低简便易行, 对于骨折

7、和急性血肿显示优于mr, x线平片仅能观察骨质情况且不如ct好，所 以ct适用于急性颅脑外伤的急诊急救。3.1.2非急性颅脑外伤：mr、ct均可，但是mr优于ct,因为mr多 参数多方位成像，对微小病变检岀率高，对水肿显示好，对血肿演变过程显示也 优于cto3.1.3脑白质、脑干、小脑及颅底病变：首选mr,因为mr没有骨伪 影、良好的灰白质对比，对以上病变显示非常好。3.1.4颅内肿瘤性病变：mr、ct均可，但是mr优于ct,因为mr在 显示肿瘤大小、形态以及与邻近结构关系上优于ct,在分析肿瘤内部成分进而 判断肿瘤性质上显著优于cto3.1.5颅骨病变：ct、mr各有优势，ct在显示骨质结构

8、细节方面优于 mr,但是mr对于判断颅骨病变是否侵犯颅内以及与颅内结构关系方面优于cto3.1.6颅脑发育异常：mr、ct均可，但是mr优于ct, mr具有良好 的灰白质对比，在显示灰白质异位和月并月氐体发育异常方面显著优于cto3.1.7颅内血管病变：dsa、cta、mra各有优势，其影像检查选择原 则具体内容见本文（6、心血管科与胸外科）。3.1.8脊髓、椎管病变：首选mr, ct在脊髓炎症、脊髓变性类疾病、 脊髓损伤、脊髓椎管肿瘤等方面几乎是盲区，相反mr在此方面具有毫无争议的 优势。从以上八个主要方面看mr在神经系统具有绝对优势。3.2骨科3.2.1骨折：首选x光片，因为x线平片总体来

9、讲费用低廉简便易行适 用于急诊急救，但是要观察了解骨折的细节和细微结构的骨折，比如椎体附件骨 折、颌面部骨折、眼眶颅底骨折等，x线平片很难显示，相反ct薄层断层图像 以及多平面重建图像在此方面显著优于x线平片。但是值得注意的是软骨骨折或 损伤mr最具优势。3.2.2骨肿瘤及肿瘤样病变：x线平片、ct、mr各有优势，x线平片 在观察大体形态上优于cto ct在显示肿瘤和骨质结构细节方面优于x线平片， 但非增强ct对良恶性肿瘤的诊断的准确性并不显著高于x线平片，近年研究发 现增强ct动态曲线分析能大致鉴别肿瘤的良恶性。mr但对病变范围的估计准 确性较高，对肿瘤骨髓早期浸润、转移性肿瘤的诊断敏感性明

10、显高于ct与x线 平片。mr对软组织肿瘤诊断有较大的价值。3.2.3骨关节退行性疾病：x线平片、ct、mr各有优势。x线平片在 显示骨质增生和骨关节大体形态方面有优势。ct在显示骨质增生尤其是脊柱椎 间小关节骨质增生、小关节退行性改变、韧带肥厚钙化骨化有优势。mr在显示 椎间盘病变（尤其是颈椎和胸椎椎间盘）、神经根受压情况、关节软骨退变情况、 关节腔是否有积液、骨质是否有水肿坏死囊变等具有明显优势。所以怀疑退行性 疾病，开审请单一般原则如下：颈椎（x线平片+mr） 4；胸椎（x线平片+mr）； 腰椎（x线平片+ct或x线平片+mr）；競关节（x线平片+mr）；膝关节（x线 平片+mr） 5；肩

11、关节（x线平片+mr）o3.2.4骨无菌坏死：mr、x线平片具有优势，x线平片显示骨与关节大 体形态，mr能非常敏感地显示骨质水肿坏死囊变情况，所以怀疑骨无菌坏死, 开申请单一般原则是（x线平片+mr）。3.2.5肌肉、肌腱、韧带以及皮下软组织病变：mr具有独特优势，以 上病变在x光片和ct难以显示的情况下，由于mr具有良好的密度分辨率和多 参数多方位成像特性，对于显示损伤情况、肿瘤犬小性质范围、炎症等均非常显 著的优越。3.3呼吸科由于呼吸系统存在良好的自然对比，因此，呼吸系统的检查以透视和普 通x线平片为首选的检查方法，随着数字化摄片技术的不断改进和临床应用，已 能显示1厘米以下的病变。但

12、仍然存在前后重叠和一些隐匿部位病变难以显示的 缺点，因而，如欲了解病变内部结构、成分，以及心后、膈肌邻近区域的隐匿病 灶，需进一步作ct检查以期明确诊断。炎性病变x线平片多能明确诊断，如显 示病灶内钙化，有助于结核病的诊断。肿瘤病变x线平片犬多能显示，但ct可 进一步显示分叶、毛刺和胸膜凹陷征等恶性肿瘤特征，在显示不典型胸膜凹陷征、 瘤内钙化、空洞内壁特点、病灶邻近病变和纵隔肺门淋巴结转移方面明显优于x 线平片。另外，在诊断先天性肺囊肿、肺血管性病变（尤其是肺梗塞）、气管支 气管病变方面ct明显优于x线平片。mr由于空间分辨率低，对肺、气管支气 管细节以及钙化灶显示差，所以mr在呼吸系统疾病诊

13、断上目前无明显优势，但 在显示病灶内囊液成分、区分胸腔积液成分、区分肿瘤和周围阻塞性炎症性病变 方面有一定价值。综上所述，x线平片可作为发现胸部病变和观察病变诊疗前后 变化的简便易行的手段，ct作为全面、详细、清晰、准确观察胸部病变的手段。3.4消化科与普外科3.4.1胃肠消化道：x线造影是检查的首选方法，良好的x线造影能基 本满足疾病诊断的需要。x线造影由于痛苦小，易为患者接受。消化道内窥镜检 查因其不仅能直接观察病变并可取活检做病理诊断，而口可在内窥镜下作一定的 治疗，因此消化道内窥镜检查在胃肠道疾病与消化道异物方面具有独特的优势; 但是消化道内窥镜检查由于不能观察消化道腔外以及消化道狭窄

14、或梗阻远端的 情况，并ii有一定痛苦或不适，所以受到一定的限制；然而ctve仿真内窥镜检 查恰恰能弥补这些不足，但是ctve在小肠是盲区。x线造影、ct、mr检查对小 范围炎症和早期肿瘤均不敏感。3.4.2肝、胆、胰、脾疾病：超声为首选检查方法，尤其对胆囊、胆管 结石和炎症的诊断敏感，可替代x线平片检查，x线平片检查目前已不作为肝胆 胰常规检查方法。超声检查对病灶内囊性成分、包膜的诊断价值较大。彩色多普 勒超声可观察病灶的血供，对病灶良恶性鉴别有较人价值，对腹部人血管病变的 诊断方面也具有优势。ct、mri是肝胆胰肿瘤性病变明确临床诊断的主要手段, 主要通过显示病灶形态、内部结构、包膜、血供特

15、点和邻近组织、及病灶特征进 行诊断。mri对于鉴别病灶成分有一定价值，进而对病灶定性提供更多依据。ct、 mri双期或三期扫描对小肿瘤早期发现、肿瘤手术或介入术后残留或复发有重要 价值。ct、mri胆管成像可显示胆道肿瘤的范围、阻塞端形态，其价值不亚于 ercp、ptco ercp、ptc对胆道肿瘤的诊断有重要价值，但有一定的创伤性，可 作为待选方法。3.4.3腹腔与腹膜后占位性病变：由于ct有较高的空间分辨率，在显 示病变与周围结构解剖关系方面显著优于其它任何影像检查手段。3.5泌尿科、妇产科泌尿生殖系统超声仍为首选检查方法，超声、ct对检出泌尿系结石敏 感，因而是主要的诊断手段。肾盂、输尿

16、管、膀胱的x线造影检查，能显示其形 态，目前仍是常规检查方法；mri水成像也能较好地显示输尿管梗阻情况，为 一种较好的替代方法，但价格较贵，不宜作为常规检查手段；多层螺旋ct增强 扫描并利用图像后处理技术也能很好显示输尿管梗阻部位和梗阻原因，是临床诊 断的重要方法。逆行输尿管造影与活检是确诊的检查手段，但属于有创伤性，仅 供选择性使用。ct、mri是肾肿瘤临床诊断的主要方法。彩色多普勒超声对子 宫、附件、前列腺疾病诊断价值较人。mri能清晰显示子宫的解剖结构，对子宫 肿瘤的诊断价值较大。mri对前列腺恶性肿瘤的鉴别诊断具一定价值。3.6心血管科与胸外科影像设备的发展在循环系统疾病诊断方面最具有

17、突出贡献，mra （磁共 振血管成像）具有无需对比剂的特点，使其比cta （ct血管成像）具有明显的价 格效益比，且不受心率、药物过敏等因素的影响，易为广大患者接受，但是由 于mra受到磁共振血管流空效应、流入增强效应、涡流、喘流、层流等因素的 影响，要特别注意假阳性与假阴性的问题。多层螺旋ct虽可显示任何部位的血 管，但费用明显高于mra。对于大血管疾病的诊断，原则上mra、cta皆可完 成，但是对于小血管的显示mra显示能力和图像质量不如cta,增强mra或三 维mra可改善其图像质量。大血管性疾病的诊断基本上可由cta、mra替代dsa, 但对微小血管病变、血管性病变术前排除侧支循环等隐

18、患、介入治疗的患者、冠 心病确诊者，仍需dsa1i1l管造影检查。彩色多普勒超声对显示局部血管病变有 较大价值，但尚不能完整显示血管全貌。对心脏病变，彩色多普勒超声具有实用、经济、方便等优势，不仅能观 察心脏解剖机构，还能实时评估心脏功能状况，所以彩色多普勒超声为心脏病变 的首选检查方法，在先天性心脏病、瓣膜疾病、心肌病和冠心病的诊断上均有较 高的价值。多层螺旋ct在冠心病、先天性心脏病的诊断上有一定价值，尤其多 层螺旋cta对冠状动脉管腔内以及动脉壁钙化斑块、软斑块的显示，从而用于冠 心病的筛选，但是对冠心病介入治疗和复杂的先天性心脏病原则上术前应做dsa 血管造影检查，以排除假阳性的可能。

19、胸部x线平片为心脏病变的常规检查，主 要用于观察肺循环和心脏的大体形态。3.7耳鼻咽喉科、眼科、口腔与颌面外科由于ct的高空间分辨率特性、薄层扫描和现代ct特殊重建功能（如: mpr、mip、ssd、vr）的发展，使得ct （尤其是多层螺旋ct）在显示颅面五官 及颈部微小解剖结构显示方面具有显著优势7。利用多层螺旋ct容积扫描任意 方位重建图像的各向同性特性，可一次扫描得到任意方位断面的清晰图像，对于 颅面五官疾病手术前的影像评估和手术方式选择起到很好的指导作用，是其它影 像检查难以比拟的。颍骨、副鼻窦、眼眶这些区域的外伤、肿瘤、炎症以及发育 异常或变异等病变的影像检查首选ct。mr在显示这些

20、部位的软组织病变和了 解病变侵及范围较ct有一定优势，另外，mr在显示视神经炎症水肿方面具有 绝对优势。x线平片在这些部位所能提供的信息非常有限。以上七方面的影像检查选择原则是一般性原则，在具体工作实践中应结 合不同医院的设备情况以及所开展的业务情况灵活选择。4促进影像检查合理选择的方法与途径影像检查合理选择的主动权在于临床医生，具体实施在于影像科医生。 促进影像检查合理选择的过程是临床医生与影像科医生相互学习相互交流的过 程，可以通过以下方式或途径来推动这项工作的开展：影像科与临床科室医生开座谈会的形式，这种方法的好处是便于临床医 生与影像科医生针对具体问题作深入交流，便于影像与临床在工作中

21、良好合作, 共同提高业务水平和诊治效率。开展院内业务学习的形式，这种形式的好处是普及面广，便于广泛学习 和交流，尤其便于对年轻医师的培训。开展科内业务学习的形式，这种方法的好处是范围小，便于学习和讨论, 便于统一同一学科不同医生的观点。结合医院的设备和业务开展状况，编写影像检查选择规范手册，这种方 法的好处是理论联系实际，具体问题具体分析。总而言之，在选择影像检查吋，要以诊治疾病和医疗安全为首要考虑因 素，选择最佳的一种检查方法，需要多种检查配合才能达到诊疗要求的才选择多 项影像检查，多种检查方法都能满足的情况下选择辐射小、费用低、痛苦少、安 全性高、简便易行的检查。以上是影像检查的普遍原则，临床工作实践中，要根 据检查部位、病变类型、检查目的与要求、不同的受检人群、受检者的经济接受 能力等因素综合考虑，选择合适的影像检查手段，达到诊治疾病、减少或避免医 疗风险、减少医疗辐射、缩短患者诊疗吋间、节约患者费用、节约卫生资源的目 的，提高诊