新生儿静脉营养

1、新生儿静脉营养新生儿静脉营养 静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要口喂养的患病新生儿和早产儿是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型形成慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由40-80%40-80%，降至降至010%010%，对低出生体重儿经口喂养并同时，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。增长曲线与宫内生长曲线相似。 一、适应症

2、：一、适应症： 1 1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；、先天性消化道畸形外科手术治疗前后； 2 2、短肠综合征；、短肠综合征； 3 3、NECNEC内科保守治疗患者；内科保守治疗患者； 4 4、严重、严重RDSRDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；能鼻饲者； 5 5、顽固性腹泻；、顽固性腹泻； 6 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿；产儿； 7 7、严重营养不良者。、严重营养不良者。 二、禁忌症：二、禁忌症： 1 1、患严重败血症、患严重败血症、NECNEC等症新生儿在应用抗等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之

3、前不用；生素使病情稳定之前不用； 2 2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用； 3 3、循环衰竭、肝肾功能不全、循环衰竭、肝肾功能不全、BUNBUN在在36mg/dl36mg/dl以上者禁用；以上者禁用； 4 4、严重缺氧，血胆红素在、严重缺氧，血胆红素在170170200200mol/L(10mol/L(1012mg/dl)12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。以上者，不用中性脂肪。 5 5高脂血症，血小板减少高脂血症，血小板减少, ,不用中性脂肪。不用中性脂肪。 三、方法：三、方法： （一）根据输液途径（一）根据输液途径 1 1、中心静脉：、中心静脉：从头皮或

4、颈部静脉穿刺从头皮或颈部静脉穿刺, , 经颈经颈 内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作操作 复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入 2 2、周围静脉：、周围静脉：操作简单，并发症少，可维持操作简单，并发症少，可维持 较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养 液。液。 （二）根据营养量可分为（二）根据营养量可分为 1 1、全静脉营养（、全静脉营养（TPNTPN）：）：所有营养物质均从静所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NECNEC、顽固腹、顽固腹泻等，泻等，V

5、LBWVLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDSRDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。外喂养。2 2、部分静脉营养（、部分静脉营养（PPNPPN）：）：部分经口喂养，不部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。成熟。 四、静脉营养液的成份四、静脉营养液的成份 1 1、液体的需要量、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。：依胎龄、日龄、体重而异。新生儿正常情况下消耗的

6、体液包括不显性失水和新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加度（增加30%30%）、光疗或在辐射保温台（增加）、光疗或在辐射保温台（增加80%100%80%100%）等因素影响。）等因素影响。 新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.dml/kg.d）出生时体重出生时体重 1500g 15002500g2500g 2500g不显性失水不显性失水 252550 1550 1535

7、2035 203030 尿尿 404080 5080 50100 25100 256060 粪粪 0 05 55 510 510 51010 总量总量 6060140 70140 70150 50150 50120120光疗增加光疗增加 20 20 2020 20 20 不同体重新生儿液体需要量不同体重新生儿液体需要量（ml/kg.dml/kg.d） 体重体重 100010001499g 15001499g 15002499g 2500g2499g 2500g日日 龄龄 1 1天天 606080 5080 5060 4060 4050502 2天天 8080100 60100 6080 508

8、0 5070703-73-7天天 100100120 80120 80100 70100 7090902-42-4周周 120120180 100180 100150 100150 100150150 2 2、热卡、热卡：基础需要及生长两部分。环境温度对基础需要及生长两部分。环境温度对能量消耗影响较大能量消耗影响较大, ,稍低于中性温度即可增加稍低于中性温度即可增加78cal/kg.d78cal/kg.d。 静脉营养短期应用静脉营养短期应用5060cal/kg.d5060cal/kg.d即可，即可，如需如需1 1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每

9、天增长如需每天增长15g/kg15g/kg，则需，则需100120 cal/kg.d100120 cal/kg.d。 早产儿早产儿TPNTPN每日每日90 cal/kg90 cal/kg，相当于经口喂，相当于经口喂养的养的120 kcal/kg120 kcal/kg，接受，接受50 kcal/kg.d50 kcal/kg.d非蛋白热非蛋白热卡（卡（NPCNPC）及）及2.5g/kg.d2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。蛋白即可保持正氮平衡。如如NPC70 cal/kg.dNPC70 cal/kg.d，蛋白，蛋白2.72.73.5 g/kg.d3.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速

10、度。早产儿生长可达宫内生长速度。 早产儿热卡需要早产儿热卡需要 项项 目目 cal/kg.dcal/kg.d基础代谢基础代谢 4747活动活动 4 4寒冷刺激寒冷刺激 10 10 粪便丢失粪便丢失( (摄入的摄入的10%) 1510%) 15生长生长 5050 总计总计 1261263 3、氨基酸的需要：、氨基酸的需要：目的是达到正氮平衡。早产目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8 8种必种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。也为早产儿所必需。 牛磺酸：牛磺酸：是由胱

11、氨酸合成，在视网膜、脑、心是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心脏及肌肉中含量很高，它虽不参与蛋白质合成，脏及肌肉中含量很高，它虽不参与蛋白质合成，但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒调但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒调节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和视网膜功能有关，缺乏时可致视网膜变性。视网膜功能有关，缺乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸。基酸营养液中均含有牛磺酸。需要支链氨基酸相对多些，因其可在肌肉中需要支链氨基酸相对多些，因其可在肌肉中代谢供应能量，

12、不增加肝脏负担。精氨酸需要量代谢供应能量，不增加肝脏负担。精氨酸需要量较大，其有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、较大，其有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防止高氨血症的作用。防止高氨血症的作用。小儿氨基酸溶液：含小儿氨基酸溶液：含18-1918-19种氨基酸的，含种氨基酸的，含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。 氨基酸的应用氨基酸的应用 开始：开始

13、： 0.51g/kg.d0.51g/kg.d 增加：增加： 0.5-1g/kg.d0.5-1g/kg.d 最大量：最大量：2.53g/kg.d2.53g/kg.d 终浓度终浓度2%13%13%刺激血管可发生静脉炎。刺激血管可发生静脉炎。足月儿输糖速度足月儿输糖速度7-8mg/kg.min 7-8mg/kg.min 1214mg/kg.min1214mg/kg.min。早产儿从早产儿从6mg/kg.min12mg/kg.min6mg/kg.min12mg/kg.min，维持，维持血糖血糖7mmol/L150mg/dl150mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，及血时可导致糖尿，渗透性利尿，及血渗透

14、压过高。渗透压过高。 10001000克早产儿头三天用克早产儿头三天用5%5%葡萄糖，渐增至葡萄糖，渐增至10%10%。 在静脉营养中，热卡在静脉营养中，热卡/ /氮比率应为氮比率应为150cal/1g150cal/1g，即提供即提供1g1g氮应同时提供氮应同时提供150250150250非蛋白质热卡。非蛋白质热卡。氮氮(g)=(g)=氨基酸（氨基酸（g g）/6.25/6.25；大部分新生儿第二周液体入量可达大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d150ml/kg.d，葡萄糖，葡萄糖18g/kg.d18g/kg.d，浓度，浓度12.5%12.5% 对孕周对孕周2727周，体重低于周

15、，体重低于10001000克者，第一天仅克者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸高血钾等代谢紊乱。因其如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提所以近期提倡早用。倡早用。 对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的于代谢产生的COCO2 2排出增加会加重肺负担。排出增加会加重肺负担。 5 5、脂肪需要：、脂肪需要：脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡脂肪乳剂：热量高而渗透压不高。即可满足热卡需要又

16、可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。缺乏症。常用的脂肪乳剂：常用的脂肪乳剂：所含脂肪酸均为长链不饱合脂所含脂肪酸均为长链不饱合脂肪酸。肪酸。 10%10%和和20% Intralipid20% Intralipid（英脱利匹特），用甘油（英脱利匹特），用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g10g及及20g/dl20g/dl，磷脂及甘油量相同。，磷脂及甘油量相同。热卡：热卡：10%10%脂肪乳剂脂肪乳剂1.1cal /1ml1

17、.1cal /1ml 20% 20%脂肪乳剂脂肪乳剂2kcal /1ml 2kcal /1ml 。两种制剂的区别：两种制剂的区别：早产儿对早产儿对20% Intralipid20% Intralipid清除率高于清除率高于10%10%的的IntralipidIntralipid；两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，油三脂含量不同，10% Intralipid10% Intralipid含磷脂相对高；含磷脂相对高；10% Intralipid10% Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多

18、余卵磷脂的清除能力，故早产早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用儿宜选用20%20%的的IntralipidIntralipid。 用法：用法：开始时用开始时用0.51g/kg0.51g/kg，每天增加，每天增加0.51g/kg0.51g/kg，直至，直至3g/kg.d3g/kg.d，可单独静滴，也，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起可与糖及氨基酸溶液一起2424小时平均连续输入。小时平均连续输入。新型脂肪乳剂的进展：新型脂肪乳剂的进展： 正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。内积累和对免疫功能无不良影

19、响的脂肪乳剂。19721972年即有人提出含中链甘油三脂（年即有人提出含中链甘油三脂（MCTMCT）的）的脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTCLTC），由于二者各有所长和所短，故近年来），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是临床感兴趣的是MCT/LCTMCT/LCT等量混合的脂肪乳剂。等量混合的脂肪乳剂。 LCTLCT：含含1212个以上的碳原子，其代谢要在线粒个以上的碳原子，其代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶体外活化为脂肪酰辅酶A A，经肉毒碱（，经肉毒碱（CarnitineCarnitine）的转运，才能通过线粒体膜，然后被

20、氧化，其氧的转运，才能通过线粒体膜，然后被氧化，其氧化速率和血浆清除较慢。化速率和血浆清除较慢。LCTLCT有有45%45%转化为转化为CO2CO2，在网状内皮系统有，在网状内皮系统有LCTLCT的滞留，从而影响其吞噬功能（微生物，异物，的滞留，从而影响其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力。MCTMCT：含含6 61212个碳原子，活化为脂肪酰辅酶个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A A后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，快，清除彻底，90%90%转化为转化为COCO2 2，维持机体的

21、正，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无MCTMCT滞留，对其吞噬功能无影响，对滞留，对其吞噬功能无影响，对NKNK细胞和细胞和LAKLAK细胞的活性和细胞的活性和IL2IL2的含量有良好的影响，的含量有良好的影响，抗感染能力有较好促进，抗感染能力有较好促进， 含含MCTMCT脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比，故红素位点的亲和力与碳链长度成正比，故MCTMCT与与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。使用。 缺点：不含必

22、需脂肪酸，故必须与含缺点：不含必需脂肪酸，故必须与含LCTLCT的脂的脂肪剂等量混合应用。剂量偏大或滴注速度偏快时，肪剂等量混合应用。剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失，EEGEEG异常异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。乃中枢毒性之原因。三大营养物质的分配：三大营养物质的分配： 碳水化合物碳水化合物 4045%4045% 脂肪脂肪 4050%4050% 蛋白质蛋白质 15%15% 蛋白质浓度在营养液中应该蛋白质浓度在营养液中应该2%3%3%，难以，难以耐受耐受, ,

23、可引起血栓性静脉炎。可引起血栓性静脉炎。少量肝素：增加脂肪水解少量肝素：增加脂肪水解, ,降低血栓形成及减少局部降低血栓形成及减少局部致病感染，用量为致病感染，用量为1mg1mg肝素肝素/5g/5g脂质。脂质。 由于由于CaCa和和P P按推荐量配制会出现沉淀，故按推荐量配制会出现沉淀，故PNPN中所给中所给量不够推荐量，因生后量不够推荐量，因生后RBCRBC破坏可提供铁破坏可提供铁1mg/kg.d1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。现缺锌、缺铜等。 6 6、无机盐及微量元素、无机盐及微量元素: :由

24、于由于CaCa和和P P按推荐量配制会出现沉淀，故按推荐量配制会出现沉淀，故PNPN中所中所给量不够推荐量，因生后给量不够推荐量，因生后RBCRBC破坏可提供铁破坏可提供铁1mg/kg.d1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。 微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的。如不补充约需的。如不补充约4 4周后出现微量元素缺乏的症周后出现微量元素缺乏的症状。目前常用的制剂为派达益儿（状。目前常用的制剂为派达益儿（Ped-elPed-el）, ,用于

25、用于新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等，新生儿和婴儿，含锰、镁、铁、锌、铜、碘等，用量为用量为4ml/kg.d4ml/kg.d。安达美：用于儿童和成人，。安达美：用于儿童和成人，10ml/d10ml/d，体重，体重10kg170mol/L(10mg/d)170mol/L(10mg/d)，白蛋白，白蛋白30g/L(3g/gl)4g/kg.d4g/kg.d）单位时间内脂肪输入过多）单位时间内脂肪输入过多, ,应用周期过应用周期过长长, ,或日总量于或日总量于4646小时内完成，致血脂肪清除困难之故。小时内完成，致血脂肪清除困难之故。停用脂肪乳剂后停用脂肪乳剂后2 2周左右出血倾向停止，肝损害

26、者约周左右出血倾向停止，肝损害者约需需3 3个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在1212个小时个小时以上滴注或采用以上滴注或采用all in oneall in one输注方式，输注方式，2424小时滴注，用输小时滴注，用输液泵控制。液泵控制。假想经验算法：假想经验算法： 生理盐水：生理盐水：6ml/kg.d6ml/kg.d。 10%10%氯化钾：氯化钾：1ml/kg.d(21ml/kg.d(2天内小儿不加天内小儿不加) )。 5%5%碳酸氢钠：碳酸氢钠：2ml/kg2ml/kg。 20%20%脂肪乳：脂肪乳：5-15ml/kg.d(5-15ml/kg.d(

27、从从2.5ml-5ml/kg.d2.5ml-5ml/kg.d递递增至最大量增至最大量) )。 8.5%8.5%乐凡命：乐凡命：12-36ml/kg.d(12-36ml/kg.d(以以6ml-12ml/kg.d6ml-12ml/kg.d递增至最大量递增至最大量) )。 安达美：安达美：1ml/kg.d1ml/kg.d 水乐维他：水乐维他：1ml/kg.d1ml/kg.d 维他利匹特：维他利匹特：1ml/kg.d1ml/kg.d 葡萄糖：根据剩余热卡计算克数。葡萄糖：根据剩余热卡计算克数。 根据剩余液量确定根据剩余液量确定10%10%及及50%50%的葡萄糖毫升数。的葡萄糖毫升数。 方程方程10%ml+50%Yml=10%ml+50%Yml=葡萄糖克数葡萄糖克数 ml+Yml=ml+Yml=葡萄糖液量葡萄糖液量 肝素：肝素：25/g25/g脂肪脂肪( (如为小儿力能等脂肪乳，可不加如为小儿力能等脂肪乳，可不加肝素肝素) )。 举例举例. (. (体重为体重为2kg2kg早产儿早产儿,TPN,TPN静脉营养足量时静脉营养足量时) ) ml cal Na+ K+ CI- HCOml cal Na+ K+ CI- HCO3 3- - mOs