腹痛临床诊断思维

1、毕业论文继续教育学院题目姓名：学号：专业：层次：年级：完成日期：指导教师：5急性腹痛临床诊断思维 摘要 目的 增加对腹痛疾病的认识和探讨腹痛疾病的病因及诊断程序。方 法 回顾分析本院近 3年拟诊腹痛待查 530 例的病因和诊断步骤 结果 出院诊断 明确患者 398 例 ( 75.09%) , 其中内科疾病 43 例( 10.80%) , 外科疾病 210 例 ( 52.76%) , 妇科疾病72 例( 18.09%) , 泌尿科疾病21 例( 5.28%) , 其他原 因引起腹痛 52 例( 13.07%) , 出院仍诊断不明患者 132 例( 24.91%) , 其中内 科疾病14 例( 1

2、0.61%) , 外科疾病 85 例( 64.39%) , 妇科疾病27( 20.45%) , 其他原因引起腹痛 6 例(4.55%) 。结论 急性腹痛的病因复杂 , 详细的病史 , 细 心的体检 , 相关的实验室资料 , 必要的影像学检查及合理的综合分析仍然是建 立正确诊断的最好方法。初诊医生对腹痛待查患者要高度重视。鉴别诊断尤其 是鉴别是否为外科腹痛尤为重要。 关键字 腹痛； 诊断； 临床思维Abstract Objective to increase awareness of the diseaseof abdominal paincause , of disease and diagn

3、osis procedures 。 Methods 3 years were analyzed retrospectively diagnosed 530 cases of abdominal pain of unknown origin in the etiology and diagnostic procedures Results 398(75.09%) cases diagnosed patients discharged, medical disease in which 43 cases (10.80%), surgical diseases, 210 cases (52.76%)

4、 , Gynecological diseases, 72 patients (18.09%), urological disease in 21 cases (5.28%), other causes of abdominal pain in 52 cases (13.07%), discharged 132 patients are still unknown diagnosis (24.91%), medical disease in which 14 patients (10.61 %), surgical diseases, 85 cases (64.39%), gynecologi

5、cal diseases, 27 (20.45%), other causes of abdominal pain in 6 cases (4.55%). Conclusion complex causes of acute abdominal pain, a detailed history, careful physical examination, relevant laboratory data, imaging studies necessary and reasonable comprehensive analysis is still the best way to establ

6、ish the correct diagnosis. Abdominal pain of unknown origin in newly diagnosed patients to doctors' attention. Especially the differential diagnosis of abdominal pain is particularly important for the surgery.Key words abdominal pain; diagnosis; clinical thinking、八前言腹痛是腹腔内器官或组织发生问题后发出的一种警示信号。 其病

7、因隐蔽 , 疾病涉 及多科室, 病情多变化,急性腹痛( 包括急腹症 ) 的处理要求时效性强 , 需当机 立断 ; 慢性腹痛多为疑难病例。 正确的临床思维对各类腹痛的诊断非常重要， 从 3个方面对临床思维进行阐述 : ( 1) 从病史、体检、实验室检查等方面收集相关 腹痛的资料 ; ( 2 ) 通过分析、综合、推理与判断 , 认识腹痛的本质和原因 ; ( 3) 观察追随病情的发展变化并及时处理。现将本院拟诊腹痛待查530例患者的病因和诊断步骤介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料 2008 年 1 月至 2011年 3 月本院门诊初诊拟诊腹痛待查530例患者，其中男性患者 320例女性患者 21

8、0 例。年龄 11 86 岁不等。发病至就诊时间 1 78 h, 平均 就诊时间 8.6 h 。1. 2 诊疗结果 本组 530例患者 , 住院治疗 251 例(47.36%) , 门诊观察治疗 279 例 ( 52.64%) ; 以腹痛待查直接入院者 102 例 ( 19.25%) , 门诊观察明确诊断后入院者 149 例 ( 28.11%) , 其中内科疾病 263 例 ( 49.62%) , 外科疾病 210 例 ( 39.62%) , 妇科疾病 10 例 ( 1.89%) , 其他 47 例( 8.87%) 。189例经手术治疗 , 除心衰及肝硬化合并肾衰死亡 3 例外 , 其余均痊愈

9、出院。1. 3 病因结果 530 例患 者均经各 种检查及手术 证实诊断 , 其中腹内疾 病 490 例 ( 92.45%) , 腹外疾病 11 例 ( 2.08 %) , 全身疾病及传染病 5 例 ( 0.94%) , 其它 ( 未能明 确病因 ) 24 例 (4.53%) 。2 讨论2.1 初诊病例诊断腹痛部位 腹痛部位及其所放射的区域与腹腔内组织器官的定位有 一定关系。 所以 , 首先要询问腹痛的部位。 内脏性痛的部位一般含混不清 , 近腹中线 ; 当病 变接近体表腹膜壁层时 , 疼痛趋于尖锐 , 反映到相应脊髓节段所支配的皮区。 根据患者主诉 的腹痛部位 , 结合体检时该区发现的阳性体

10、征 , 可推测腹腔内病变的组织和器官。 腹痛的病 程 病程应包括腹痛发生的时间、起病的缓急、疼痛为持续还是间歇等。这些特点结合患者 的周身状况、生命体征等 , 对判断病情的轻、重、缓、急有很大帮助。2.2 熟悉各科疾病腹痛的特点腹痛的性质和特点对诊断具有提示作用 比如, 绞 痛常表示空腔器官 ( 如肠、胆管、输尿管 ) 的痉挛 ; 钝痛多为实质器官 ( 如肝、脾 ) 包膜撑 胀或系膜牵拉所引起 ; 烧灼痛多为胃酸等化学物对损伤黏膜的刺激所致。 急性腹痛的产生可 由腹内、腹外, 或全身性、 代谢性疾病引起。 它可涉及到各个专业或全身各个系统 , 但不同 专科的腹痛有各自不同的特点。 一般内科腹痛

11、的部位多不固定 , 可伴发热、 呕吐、 腹泻等症 状。临床上以急性胃肠炎多见 , 无需手术治疗。 外科腹痛的部位和疼痛的性质多明确 , 可伴 发热 , 但发热多出现在腹痛之后 , 部分需手术治疗。 延误诊治将会给患者带来严重危害甚至 死亡。妇科或其他科疾病均有其专科疾病的特点，应予B超、CT等辅助检查，必要时腹腔盥洗穿刺对诊断有很大帮助。2.3 注意留观或住院期间病情变化 注意腹痛的发展变化事物都是运动变化着的 ， 疾 病也是。同一患者的疾病 ， 在不同阶段的表现不同。尤其急性腹痛 ， 病情的变化较快。对于 腹痛， 我们要了解并注意观察其发展变化。有些腹痛 ，经多种检查一时仍难以确诊 ， 其原

12、因 有多种 ， 但一个重要原因是由于疾病发展进程中的矛盾尚未充分暴露。 对于这种情况 ， 应密 切观察病情的变化并注意随诊。 即使腹痛病因已经明确 , 由于矛盾不断深化 , 仍可发生并发 症。所以 , 在整个病程及治疗过中，始终要注意病情的变化。2.4 通过分析、 综合、推理与判断腹痛的原因 腹痛病因的诊断首先是采集病史 , 然 后是体格检查和实验室检查。 这些程序是临床上已经形成的规范 , 是解密腹痛所必须遵循的 环节。 要抓住重点 , 并从细节中寻找诊断腹痛的突破口。 医生应掌握第一手临床资料。 亲自 去看患者 , 采集病史 , 做必要的体格检查 , 阅读影像资料 , 以保证信息来源的真实

13、、 准确和 全面、完整。同时对每一个症状、体征、实验结果 , 从病理解剖、病理生理等角度加以解释 和恰如其分的估价 , 并分清主次 , 抓住重点 , 从中抽出关键性环节 , 作为初步拟诊的线索。 比如对于一个反复发作的腹痛患者 , 若腹痛的性质是绞痛 , 我们应怀疑有腹内空腔器官的 痉挛。再结合腹痛部位来思考 , 如部位在中上腹 , 该区域的空腔脏器为胃、 结肠和胆道 ; 若 伴随症状为恶心、 呕吐、出汗和黄疸 （或仅为血、 尿胆红素升高 ）, 这里, 只有黄疸是具有指 向性的关键症状 , 所以 , 最有可能腹痛是由胆道病变所引起 , 只有胆道病变可同时解释患 者的所有症状。 此外 , 如上腹

14、痛伴有烧心、 反酸等症状 , 就应从胃食管反流和酸相关性疾病 范畴进行下一步诊断的考虑 2 。如患者有左下腹痛 , 同时出现排便异常 （排便次数、 性状、 规律的异常或便血等症状 ） , 应考虑结肠病变而作进一步检查。 总之 , 要抓住具有指向性的 关键症状作为进一步诊断的线索 , 去认识疾病的本质。2.5 不明诊断病例的处理 对于一时不能明确诊断的病例 , 需严密观察腹部体征。反复 检查病情的演变 , 重复进行必要的辅助检查 , 并根据这些变化进行分析 , 方能尽早做出结 论而不致贻误治疗时机。对于腹痛病因不明的急性腹痛患者 , 首先应判断是否为外科腹痛 , 是否有手术指征 , 根据上述统计 , 外科腹痛患者以阑尾疾病 , 胃 , 十二指肠溃疡穿孔 , 肠 梗阻 , 胆道结石伴感染最常见 , 但很多患者症状多不典型 , 辅助检查亦可能呈阴性结果 , 这时部分患者、 尤其有腹膜炎体征者可以通过手术剖腹探查明确诊断 , 本组外科患者有 1/ 4 通过剖腹探查明确诊断及治疗 , 可以说手术是最直接有效的方法 , 但手术创伤大 , 术后可 能产生并发症 , 尤以老年患者合并慢性疾病者 , 术后发生并发症概