实用文档之慢性肾脏病电子病历模板

1、实用文档之"慢性肾脏病电子病历模板"整体设想：1. 老师的诊疗模式可能是：1.1. 第一步：病名的诊断/主要症状的诊断I确定系列方。例如：肾衰，血肌酹升高T肾康系列方1.2. 第二步：症状/舌脉-中医证型-几号方。例如：舌绛，苔黄腻一肾康7号1.3. 第三步：随症加减例如：失眠多梦-远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。2. 模拟老师的思维模式：2.1.第一步：西医诊断/主要检査结果/主要症状一系列方。2. 2.第二步：中医症状积分/舌脉一几号方。2. 3.第三步：随证加减。3. 模板设计（电脑录入多为选项，容易勾选。打卬病历时保证简洁明快，常规

2、书写模式，无表格。亥页下症 的阴性选项打印不显示。辅助检查中无时间显示辅检 打印不显示。分为初诊、复诊）3. 1.主诉：3. 2.现病史：3. 3.频下症：症状积分模式，勾选方式，默认为无。症 状为无时，打印不显示。（复诊时，带入上次就诊症状）3. 4.既往史：（复诊时，带入上次就诊症状）3. 5.药物过敏史：（复诊时，带入上次就诊症状）3.6.查体：（复诊时，带入上次就诊症状）3. 7.辅助检査：（注：打印时，无时间显示的默认为无， 打印不显示。默认各项指标阴性。如为本院检査, 可以刷新导入。）3. &中医四诊：（复诊时，带入上次就诊症状）3. 9初步诊断：（复诊时，带入上次就诊症状

3、）中医诊断:中医病名慢性肾衰病风肾风病水肿病石淋病肾水病病淋证消渴病肾病屮医证候气虚证阳虚证阴虚证气阴两虚证阴阳两虚证湿热证漫浊证水气证血瘀证西医诊断:慢性肾脏病 1期2期3期4期5期（注:单项选择）3.10.处置:（注：根据治疗情况，刷新导入）3.11.签名：默认电子签名初诊主诉：症状+时间现病史：描述 刻下症：（注：症状为无时，打印不显示。症状为勾选 方式，默认为无。）症状评分无轻中重腰痛隐隐.不影响腰部活动.可以忍受腰部活动受限.影响生活和工作剧烈腰部活动严垂受限.痛苦呻吟无法正常工作生活腰脊酸痛偶见.劳累后出现.工作活动仍正常酸病隐隐.休息缓解.可一般工作酸痛明显.不能多站多行.休息时

4、亦有.影响运动腰脊冷痛微感明显.可以忍受难忍腰痛固定或呈剌痛隐隐刺痫.不影响腰部活动.可以忍受剌病较垂.腰部活动受限.影响生活和工作刺痛剧烈腰部活动严垂受限.痛苦呻吟,无法正常工作生活腰酸晨起腰酸,捶打可止持续腰酸.劳則加垂腰酸如折.休息不止膝软偶觉不任垂物不欲行走疲倦乏力偶感程度轻微.不耐 劳力.可坚持轻体力劳 动一般活动即感乏力间 敕出现.勉强支持口常 活动休息时亦感披乏无力持续出现.不能坚持口常活动少气悔.气力不足.多语则觉披乏体虚气短.懒于言语语丙低微.断续.或无力言语气短偶感活动加剧明显，影响匸作生活精神萎摩精神欠佳.缺乏生机.尚能应付口常生活精神不振.两目无神,少气懒言.口常活动减

5、 少精神萎廉,状若久病,终日少气懶言.行动缓慢无力.久卧于床情绪低落或烦躁易怒偶尔出现易出现经常出现.不能自止浮肿晨起眼脸浮肿.或午后浮肿.肿势隐约可见眼睑及双下肢浮肿.按Z有陷全身浮肿.按Z深陷脱发少址，梳头时明显用手轻掳即有广泛，伴有头皮炎症头晕轻微.偶尔出现.不影响活动及工作较垂.活动时出现.休息可安垂行走欲仆终口不缓解.影响活动及工作头痛轻微.时作时止持续难忍耳鸣轻微重听.时作时止不止，听觉械退健忘偶见.尚可记起时见.不易想起转瞬即忘.不能回忆口睛干涩双目少津.视物易感披劳双日滞涩不爽.视物常模糊双目干燥.昏暗不明视物模糊视物欠淸晰视物模制.辨物费劲视物模糊不淸，难辨物体恶心每口泛恶1

6、2次每日泛恶34次频频泛恶，毎口 4次以上咆吐每口呕吐12次每日呕吐34次频频呕吐，每日4次以上口中黏腻做粘腻.不彬响食欲粘腻.食欲下降粘腻难受.影响食欲口干咽燥微干.稍饮水即可缓解干燥.饮水能解干燥难忍.饮水也难缓解咽痛咽干.微痛可忍受影响生活口苦展起口苦,或口中微苦口苦伶不知味口苦而涩口干不欲饮但欲漱水渴不欲饮.但饮则无反应渴不欲饮.饮后恶心口淡不渴轻微口淡.不口渴口淡无味.不口渴口淡不欲饮食.不口渴胸痛轻微明显.可忍受显苦，影响呼吸胸闷持续敌分钟.每周23次.每日13次.疼痛不重毎天数次数分钟到10分钟左右.疼痛较重影响口常生活心悸偶尔，轻微时有明显持续时间长经常发生.惕惕而动.难以平静

7、,甚则影响生活喘息偶发.不影响睡眠或休息口夜可见尚能坚持工作不能平卧影响睡眠或活动不寐易醒或早醒.不影响工作不足4小时尚能坚持工作彻夜不寐.难以坚持工作胃中唱杂偶有时有频频胃腔或胁肋胀满轻微胃胀.时作时止.不影响匸作及休息胃胀可忍.发作频繁.影响工作及休息胃胀难忍,持续不止.常须服理气消导药缓解腹胀轻微明显拒按胃痛轻微胃痛,时作时止.不影响匸作及休息胃病可忍.发作频繁.影响工作及休息胃痫难忍.持续不止.常须服止痛药缓解暧气反酸偶有时有频频食少納呆伶欲欠佳.口味不香.伶虽减少不超过1/4食欲不振.口味不香.伶虽减少1/41/2优欲也差.无饥饿感您址减少1/2以上皮肤川肿疮疡皮肤洩表红肿热痛.痂肿

8、直径不超过1.5cm,单发皮肤洩表红肿热痛.折肿直径1.53cm或2-3个皮肤浅表红肿热痛茹肿直径3cm以上，或3个以上肌肤甲错局限性粗糙干燥失润粗糙干燥.角化.脱隔.基底潮红.可融成片广泛性粗糙干燥.角化.形如蛇皮肌肤出血点胸.胁部散在性出血点四肢、灰胁出血点密集四肢.胸胁出血点连片.见有瘀斑手足搐搦偶有时有频繁抽搞痉廠偶有时有频繁肢体麻木手足麻木四肢麻木全身麻木肢体困垂有困重感尚未影响活动沉垂.活动费力沉垂如發.活动困难肢体酸痛轻微可忍受屈伸不利关节疼痛轻尚能忍受仅劳累或天气变化时疼痛.不影响工作较垂.影响I：作.休息严車.难以忍受.严垂彩响工作.休息.需使用止痛药关节肿胀皮肤纹理变浅.关

9、节骨性标志仍明叙皮肤纹理星本消失.骨性标志不明显皮肤紧.骨性标志消失畏恶风寒偶有经常.不需加衣明显.常加衣畏寒肢冷手足有时怕冷.不影响衣若，遇风出现经常四肢发冷,比一般人明显夜晚出现全身明显怕冷，着衣较常人差一季节五心烦热手足心发热.偶有心烦手足心发热.欲潺衣彼外.时有心烦手足心发烫.欲持冷物.终口心烦不宁自汗偶有，见于进食时阵作身感有汗常有,漫衣,动则明显盗汗头部汗出为主，偶而出现胸背潮湿.反复出现周身潮漫如水洗，经常出现咳嗽白天间断咳.不影响工作生活口天咳嗽或夜间偶咳.尚能坚持工作昼夜频咳或阵发，形响工作和休息咳痰1050ml51100al100ml以上发热37.5-3SC38-39C39

10、'C及以上鼻塞偶有.不影响呼吸日间常有不通感明显,需用口呼吸流涕偶有口夜均有.S:不务流淸浊涕.持续址爹易感目偶有常有.不能自愈容易有.迁延不愈泄泻稀海每日13次稀洒或水泻.每口 35溃下稀水便，每口超过5次便秘大便干.每口 1行大便秘结.2 口 1行大便艰难数日1行小滋黄赤色黄深黄而少黄赤不利小洩灼热轻微明显.但可忍受明显.难以忍受小便涩痛不利尿时尿道隐隐痛.不影响排尿.可以忍受尿时尿道痛较蛍,排尿 不爽尿时尿道痛剧烈，小便満沥或尿闭.局部红肿夜尿多夜尿2次。夜尿34次夜尿5次及以上尿频次数增加.每口不超过10次次数增加.每日10-15决次数增加.每日15次以上尿急小便急迫.可忍受仅

11、可忍受片刻迫不及待尿少尿量稍减少.24小时尿虽1000ml以上尿址稍减少.21小时尿ft 100ml以内尿虽稍域少.24小时尿址100ml以内尿后滴沥偶尔.轻微间断，较明显持续.常湿裤性功能减退性欲减低偶有性耍求阳痿或宫寒不孕遗精偶有1周数次每口遗精阴囊潮湿微感潮湿潮湿明显潮湿汗多月经异常轻度痛经,经血色黑.偶有血块痛经,经血色黑.血块较多.或经期紊乱闭经既往史：无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠心病/有冠心病，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾囊肿/有肾囊肿/有多囊肾；无高尿酸血症/有高尿酸血症；无高脂血症/有髙脂血症；其他病史描述。（注：默认无）药物过有，描述（注：默认

12、无）査体：BP：数值/数值mmHg, 心律齐心律不齐无水 肿有水肿，描述。（注：默认正常。）辅助检査：（注：打印时，无时间显示的默认为无，打印 不显示。默认各项指标阴性。如为本院检查，可以刷新 导入。）年 月曰尿常规:项目阴性阳性尿蛋白-+2 +3 +4 +尿隐血-+-+2 +3 +4 +白细胞酶-+-+2 +3 +4 +红细胞-数值白细胞-数值日 肾功能:项目阴性阳性尿素氮数值数值肌肝数值数值尿酸数值数值血钾数值数值二氧化碳数值数值eGFR数值数值年 月曰泌尿系超声：双肾大小：左肾数值cm,皮质厚度数 值cm；右肾数值cm,皮质厚度数值cm； 描述。中医四诊：舌质描述，苔描述，脉描述。初步诊

13、断：中医诊断:中.名慢性肾衰病慢肾风肾风病水肿病石淋病 &水病病淋证消渴病肾病屮医证候气虚证阳虚证阴虚证气阴两虚证阴阳两虚证湿热证漫浊证水气证血瘀证西医诊断:慢性肾脏病 1期2期3期4期5期（注:单项选择）处置： （注：根据治疗情况，刷新导入）检查：西药:中药：签名：默认电子签名复诊主诉：病名+复诊 刻下症：（注：症状为无时，打印不显示。自动带入上次就诊的症状表选项）査体：BP：数值/数值mmHg, 心律齐心律不齐无水肿有水肿，描述。（注：默认上次就诊信息。）辅助检査：（注：打印时，无时间显示的默认为无，打印 不显示。默认各项指标阴性。如为本院检査，可以刷新 导入。）年 月曰尿常规:项目阴性阳性尿蛋白-+2 +3 +4 +尿隐血-+-+2 +3 +4 +白细胞酶-+2 +3 +44-红细胞-数值白细胞-数值日 肾功能:项目阴性阳性尿素氮数值数值肌肝数值数值尿酸数值数值血钾数值数值二氧化碳数值数值eGFR数值数值年 月曰泌尿系超声：双肾大小：左肾数值cm,皮质厚度数