美国NCCN淋巴瘤治疗指南

1、rr淋巴瘤的规范治疗美国nccn淋巴瘤治疗指南rr组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究dlbcl 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（cll型） 6%套细胞型 6%周围t细胞 6%边缘区b细胞malt型 5%余下各亚型均75%减少 正常或不确定pr 正常 正常 正常 阳性 正常 50%减少 50%减少 不相干 肝脾缩小 50%减少 50%减少 50%减少 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶 重新出现 新病灶 或增加 或增加rrann arbor分期cotswolds改良法 分期 累及部位 单一淋巴结组 横隔同侧多个淋巴结组 横隔二侧多个淋巴结组 多个结外病灶或淋巴结与结外病灶

2、x 包块10cm e 结外扩展或单个孤立性结外病灶 a/b b症状：体重丢失10%，发热，夜间盗汗 rrcll/sll 典型的免疫表型 cd5+ cd19+ cd20较模糊cd23+ cd10-，周期素d1(-) 需与套细胞淋巴瘤鉴别，因都是cd5+b细胞 有白血病细胞负荷流式（包括/）明确 肿瘤克隆性 ann arbor分期作用有限常用改良rai分期 低危患者存活基本上同年龄相配对照者 中危存活较短 目前各种标准治疗是不能治愈rr 诱导治疗、期 局部rt 进展(ann arbor) 或观察 sll 否 观察 进度期 rai分期 cll（低危） 是否治疗 治疗指症(ann arbor) 取决治

3、疗 cll（中危） 指症 是 cll（高危） 治疗rr治疗指症 希望治疗 自身免疫性血细胞减少（aiha、itp、纯红aa） 反复发生感染 有症状 累及脏器功能 细胞减少 就诊时肿瘤高负荷 至少6个月疾病稳定进展rr治疗单因子治疗 嘌呤类似物 烷化剂 或 联合化疗抗体为基础治疗 （非蒽环类药物为基础） 如cvp-ctx、vcr、pred cfr（ctx、flud、美罗华）rr治疗随访cr 观察或 疾病进展pr 临床试验 进展 治疗指征 是 否 观察临床试验 二线治疗 局部rt flud敏感 耐药 嘌呤类似物 烷化剂类联合化疗 rrcll/sll分类（rai系统）分期 特征 预后 0 淋巴细胞增

4、多，外周血l15000/l 好 rm：l 40% 0期伴淋巴结肿大 中危 0-期伴脾/肝或二者均肿大 中危 0-期伴hb11.0g/d1或血压积33% 高危 0-期伴血小板100000/l 高危rr滤泡性淋巴瘤 免疫表型： cd20+，cd10，cd23，bcl-2(+)(90%) cd43(-)，cd5(-)，周期素d1 (-) 细胞遗传学 特征性 t（14;18)-90%有bcl-2基因伴ig重链位点的并列 现有的标准治疗是不可能治愈 滤泡性大细胞淋巴瘤（国际工作分类法） 滤泡性淋巴瘤（3度）（who/real） 均应以dlbcl治疗rr 滤泡性淋巴瘤（1-2度）（小和混合细胞淋巴瘤）、

5、局部rt化疗 继续反应观察 期 或扩大部位rt cr pr 或观察 复发a. 决定早期治疗时，要考虑今后abmt需避免使用骨髓毒性方案b. 累及野rt（30-40gy）c. 放疗可改善ffs（无失败存活），但总存活未改善rr 否 观察 每3m体检一次1年 以后3-6m一次 基于临床表现形象学 治疗指征 临床试验 期复发 或 cr期巨大腹 局部rt pr 进展部病变 是 或 、 期 单因子或联合化疗干扰素 或 无反应 抗体为基础的治疗化疗 进展 最初措施 rr疾病进展疾病进展应排除转化（组织学证据）尤在下列情况：ldh 单一病灶不成比例增大 结外病灶发展 镓摄入超过原有基线 新的b症状出现发生转

6、化以蒽环类药物为基础的治疗rr疾病进展 无指症 观察 进展 临床试验 hdct+sct 或 cr 或 单因子或联合化疗 pr 临床试验 进展 或 或治疗指症 有指症 抗体为基础的治疗 观察 放疗化疗 或 无反应 hdct 局部rt 进展 或 临床试验 进展 或 个体化治疗rr治疗指征 入选临床试验 症状 危及各脏器功能 继发于淋巴瘤的血细胞减少 就诊时巨大病灶 在6个月期间病患稳定进展 患者偏爱rr组织学转化弥漫性b细胞淋巴瘤 临床试验既往治疗 或多种多样 广泛转化 放免治疗 或 姑息或支持治疗既往未治 局部转化 以蒽环类为基础或很少治疗 化疗rt rr hdct伴sct 或cr 临床试验 或

7、 观察 hdct伴sct pr 或 临床试验 临床试验 或无反应 放免或进展 或 姑息支持rr胃malt淋巴瘤 表现：胃脘疼痛、消化不良、非特异性上消化道症状 内窥镜：溃疡、胃炎、弥漫性胃增厚 2/3患者当伴随hp感染被成功治疗后，局限的胃malt淋巴瘤得到cr 典型免疫表型：cd5-，cd10-，cd20+，cd23，cd43，周期素d1-，bcl-2滤泡- hp(+)，活检为非诊断性不典型淋巴样浸润 hp治疗前，再次活检，以证实或排除胃malt淋巴瘤rr非胃部malt淋巴瘤 nccn放弃高度malt淋巴瘤术语，认为即dlbcl 并不存在明确的感染相关，抗生素治疗无效 （除某些皮肤malt淋

8、巴瘤疏螺旋体） 病变局限rt且可被治愈 某些部位肺、皮肤、甲状腺、结肠、乳腺 首选外科手术 晚期患者治疗方法与滤泡性淋巴瘤似 （、） 组织学为侵袭性：malt淋巴瘤与大细胞淋巴瘤共存治疗同dlbclrr胃malt治疗 共存dlbcl应排除 若dlbcl与胃malt共存治疗同dlbcl 分期治疗 ie期 常给予hp抗生素治疗 3个月再内镜检查 hp(+) 再次分期/hp活检 若有症状可提前检查 ie或 可考虑抗h.p.治疗 hp(-) 或 rt（30-36gy）rr 化疗 （单因子或联合） 内镜和期 有治疗指征 或 再分期(晚期病变) 局部rt 少见 无治疗指征 观察rr治疗指征 gi出血 诊断

9、时巨大肿瘤 症状 至少6个月期间疾患进展危及各脏器功能 患者偏爱rr hp(-)淋巴瘤(-) 观察 hp(-)淋巴瘤(+) 无症状 再观察3个月3个月内镜 或局部rt活检分期 有症状 rt hp(+)淋巴瘤(-) 二线抗生素 hp(+)淋巴瘤(+) 病情稳定二线抗生素 病情进展rt 活检排除大细胞淋巴瘤 再评价：疾病缓慢反应或无进展继续观察rr hp(-)淋巴瘤(-) 观察 hp(-)淋巴瘤(+) 局部rt（若既往未治）6个月内镜 或选择病例继观活检分期 hp(+)淋巴瘤(-) 考虑其他抗生素治疗 hp(+)淋巴瘤(+) 局部rt（若既往未治） 考虑其他抗生素rr随访内窥镜 最佳时间不清楚 结

10、果cr观察内镜随访 rt后复发参阅滤泡性淋巴瘤 治疗指征 抗生素治疗后复发：系统性：同上 局灶性：rtrr套细胞淋巴瘤 免疫表型：cd5+ cd10 cd20+ cd23- 周期素d1(+) cd43+ 独特染色体易位 t(11;14) 1/3患者 国际工作分类法：弥漫性小、有裂细胞淋巴瘤 具有惰性和侵袭性nhl的最坏特征 无惰性自然病程，有侵袭性nhl相似特征 传统化疗无法治愈，无病生存、总生存较短 某些mcl：cd5- cd23+测周期素d1rr套细胞淋巴瘤 诱导 临床试验 cr 复发 、 或（表现为局部） 联合治疗 pr 临床试验 罕见 或 rt 进展 或 观察 （选择病例） 临床试验：

11、如hdt+sctrr 临床试验 cr 复发 或 联合治疗 pr 临床试验* 或 某些选择病例 进度 观察* 临床试验：hdt+sct 二线治疗方案伴姑息意图rr弥漫大b细胞淋巴瘤 最常见成人的淋巴样肿瘤 典型免疫表型：cd20+，cd45+，cd3- 鉴别：周围t细胞淋巴瘤、间变型大细胞 （cd30）淋巴瘤、tdt和cd79（淋巴 母细胞淋巴瘤）治疗原则：也适于间变型大细胞淋巴瘤、 周围t细胞淋巴瘤 3度滤泡性淋巴瘤rr弥漫大b细胞淋巴瘤诱导治疗考虑肿瘤溶解综合症的预防 非大包块f chop3-4疗程+rt、期 （10cm） （36-40gy）（淋巴累及区） 大包块 chop68疗程frt （

12、10cm） （36-40gy）（淋巴累及区） f：若ldh2mg明显胸腔内病变 （甚至60y） （ipi0-1） 美罗华（60y）、期e +年龄调整 高/中高危 临床试验iipi （ipi2） 或 chop6-8方程 +美罗华（60y） 美罗华（60y）e：某些病例（睾丸、副鼻窦、硬膜外、bm）cns预防h：目前临床研究chop最理想，但其他以蒽环类为基础 可接受i：可包括高剂量治疗弥漫大b细胞淋巴瘤诱导治疗rr 3-4疗程后重复所有阳性研究 中期分期 （包括镓67和pet） 随访 cr 继续完成总疗 完成所有治疗 程6-8chop 重复所有阳性研究 随访pr 同上或考虑 若有残余病变 其他治

13、疗 再次活检无反应或进展 见复发治疗rr随访cr 每3个月随访2年 每6个月随访3年pr无反应 复发治疗或进展 镓67和pet可判断ct扫描中残余病灶rr复发治疗 是: 新的非交叉 cr 大剂量治疗 是: hdct+sct 耐药方案 pr 候选人 大剂量治 （ice、dhap 否: 临床试验个疗候选人 mine） 体化治疗 否: 个体化治疗 无反应 临床试验或支持姑息临床试验或个体化治疗：任何患者经3个连续化疗仍进展，不可能从现有方案中得到好处，除掉那些有较长无病间期者rr弥漫大b细胞淋巴瘤所有患者：年龄60 ipi：低 0-1 ldh1正常值 低中 2 ps 24 中高 3 或 结外累及1个

14、部位 高 4-5 年龄调整ipi患者60 或 低 0 ps 2-4 低中 1 ldh1正常值 高中 2 高 3rr高度侵袭性淋巴瘤 burkitt淋巴瘤（who分类） 淋巴母细胞淋巴瘤 二者均为指数级生长速率，易于播散 骨髓和胸膜及与all重叠特征，典型累及结 外病变。t细胞淋巴母细胞淋巴瘤常发生于 青年男性，常表现为纵隔。rr 免疫表型： burkitt: sig+ cd10+ cd20+ tdt- ki67+ (100%)bcl-2- 淋巴母细胞(t): sig- cd1a cd2+ cd3 cd4/8 cd7+cd19/20- tdt+ cd10- 淋巴母细胞(b): sig- cd10+ cd19+ cd20 tdt+（除非它们是bl或all-l3） 细胞遗传学: burkitt淋巴瘤8号异常t(8;22) t(2;8)，t(8;14) 淋巴母细胞淋巴瘤：各有变异rrburkitt 淋巴瘤 低 正常ldh 危险判断 完全切除腹部病灶 或单个腹部外病灶 高注意预防肿瘤溶解综合症rr 诱导治疗c 随访 复发 临床试验或 cr每2个月1年 临床试验 联合化疗包括 每3个月1年 或支持治疗 强烈烷化因子 每6个月1年低危 蒽环类 lp cr 临床试验 （椎管内化疗） 或个体化治疗 hdmtxc：chop方案不是适宜方案rr 临床试验d或 观察：第一年每二个月