KM-MP030702组织病理质量保证管理程序

1、组织病理质量保证管理程序(anatomical pathology quality assurance policy manual)1目的(purpose)规范病理解剖实验室人员的日常工作及质量控制，保证病理解剖实验室人员按 照cap的checklist要求为病人提供高质量的诊断服务。2范围(scope)病理解剖实验室所冇工作人员(主要包括病理医生，住院医生、病理技术员和进修 医生等)。3组织病理科内会诊(intradepartmental consultation of anatomicalpathology)为保证病理诊断的服务质量，病理医生在处理复杂，罕见和疑难病例时必须与其 他病理i欠

2、牛和/或病理专家会诊。负责签发报告的病理医生应以适当的形式将会诊意见 反映在最终的病理报告屮(如“该报告由xxx医生会诊或与会诊医生共同签发报告)。 这样的过程要贯穿于口常签发报告的过程中。会诊病例要记录于“会诊病例质量保证 登记表(qa table of routine consultation form) ”中。4病理报告(pathology report)每个病例医生要对最终签发的病理报告负责并确保病理报告的所有信息的止确。 其中包括最终的病理诊断，大体及镜下描述，辅助检查，病人的标识，病人的其他信 息，标木的信息(如标木的收集和接收日期)等。5病理切片的质量控制(histology q

3、uality control)每天he染色前必须用准备好的切片预染后，曲当fi值班病理医生、技术主管或 授权人员进行评估确认染色正常后才能进行当天标木的染色并填写“日常he切片试 染记录表(daily h&e stain expstain log)”,如发现问题，需找出原因，采取改正措施(correction plan)并填写纠错报告表(corrective action form),每个病理医生每天耍评估所阅览的 病理切片的质量并填写“口常病理切片质量控制评估表(daily h&e quality control form)o除此之外，病理医生还要对标本的固定，h&e

4、染色，特姝染色和免疫组化(包 括阳性及阴性对照)进行评估并记录在相应的质量控制表格屮。如果发现问题，病理 医生要及时与病理技术室的主管沟通，找出原因，采取改止措施(correction plan)。病 理技术室的主管要填写改正纠错报告表(corrective action form)o病理医生要追踪复 查改正结果。组织病理技术组每个星期由指定人员根据日常病理切片质量控制评估表(daily h&e quality control form)反馈的信息进行统计，统计的结果记录在日常病理切片 质量控制统计表中。组织病理技术主管应根据统计表的信息在质量周会上向病理技 术员分析切片质量问题，宣贯

5、相应的纠止和预防措施。口常病理切片质量控制统计 表应每月把问题汇总并提交给病理主任。6改变玻片或蜡块的标识(change slide and block label)在某些情况下需要改变玻片或蜡块的标识吋，签发报告的病理医生要仔细复查整 个病例的全部资料，确保改变标识的正确性，必要时与临床送检医生沟通确认。病理 医生耍找出哪个环节出的问题及问题发生的原因。采取改正措施(correction plan)。相 关负责人要添写改止纠错报告表(coirective action form)o7病理报告的质量保证计划(quality assurance on pathology report)7.1恶性

6、肿瘤及癌前病变的病理报告质量控制(weekly quality control of pathology report on malignant and premalignant lesion )每星期对该星期签发的全部恶性肿瘤及癌前病变的病理报告进行质量控制。每个病例 由非签发该报告的病理医生进行复查。如复查病理医生与签发报告的病理医生意见不 一致时，提交科内专家复查并达成一致意见。如果临床意义明显，应立即发出修改的 报告并与临床医生沟通。整个过程应记录在“恶性肿瘤及癌前病变的病理报告质量控 制登记表(weekly quality control of pathology report on

7、 malignant and premalignant lesion form)中并存档。7.2每月随机抽查病理报告的质量保证计划 (monthly random qa assessment program on pathology report)每月进行随机抽查病理报告的质量保证计划。每月随机抽取十个病例。每个病例由非 签发该报告的病理医生进行复杳。如复查病理医生与签发报告的病理医生意见不一致 时，提交科内专家复查并达成一致意见。如果临床意义明显，应立即发出修改的报告 并与临床医牛沟通。整个过程应记录在“每月随机抽查病理报告的质量保证计划表(monthly random qa assessm

8、ent program form)中并存档。7.3同一病人相关的前次病理检查复查程序(review of pertinent previous cytologicaland/or histological material from the patient procedure)如果同一病人相关的前次病理检查(包括细胞学和组织学)也发生在本科室，要复查 前次的诊断结果，并记录在报告屮。如果和木次结果有分歧应提交科室质量控制会诊 会上讨论或提交专家会诊。会诊结果应记录在会诊病例质量保证登记表(qa table of routine consultation form)屮。如临床意义明显，应立即发岀

9、修改的报告并与临床医生 沟通。7.4 非预期结果报告程序(unexpected/incident findings reporting procedure)如果在日常病理屮(routine case)偶然发现/非预期结果(unexpected/incident findings)(恶性肿瘤在非常见部位或非常见标本类型如疝囊标本，椎间盘突出标 本和扁桃体标本;异位妊娠标本未见绒毛或特殊感染性疾病如结核杆菌)耍及时通 过电话方式与临床医生沟通并报告结果。与临床医生沟通的过程，日期和时间耍 记录在"非预期结果报告登记本(unexpected/incident findings report

10、 log book) ”8记录与表格(records and forms)科内会诊病例质量保证登记表(qa table of routine introdepartmentalconsultation)8.2日常病理切片质量控制评估表(daily h&e quality control form)8.3 组织病理改正纠错报告表(anatomical pathology corrective action form)o8.4恶性肿瘤及癌前病变的病理报告质量控制登记表(weekly quality control ofpathology report on malignant and pr

11、emalignant lesion form)8.5季度随机抽查病理报告的质量保证计划表(quality random qa assessmentprogram form )&6 非预期结果报告登记本(unexpected/incident findings report log book)8.7组织病理科内质控会议签到表(weekly qa/qc meeting sign-up sheet)8.8 日常 he 切片预染记录表(daily h&e stain experiment log)9参考文献(references)9. 1 laboratory accreditatio

12、n manual of cap.组织病理科内会诊病例质量保证登记表(quality assurance form of intradepartmental consultation meeting)表号:km-mp0307.02.01口期(date) 参加人员签名(attendee signature )病理号临床资料最终会诊意见备注(surgical pathology no.)(chinical data)(final diagnois )(remarks)日常病理切片及h&e染色质量控制评估表(daily h&e quality control form)口期(date)

13、：表号：km-mp0307.02.02号ce#) 理accon 病(asi重新 制片注 备固定包埋切片苏浊sta囂1片 封包埋切片hh填表说明(note)： 1如无质量问题请在相应栏内打“厂。2、如冇质量问题或特殊原因请直接在'具体评估内容”相应栏内用文字说明。医生签名(pathologist)：日期:组织病理改正纠错(corrective action plan)报告表号(no.)： km-mp0307.02.06日期 (date) 负责人 (initiator)病理号(accession#) 所涉及的人员 (people involved )1. 错误描述(the problem

14、description)：2. 错误发生的原因(cause of the problem)：3. 采取的措施预防错误再次发生(corrective action taken to prevent from happening again)：4. 采取第一措施是否解决了 问题(did the first action resolve the problem?)：是/否(yes/no)5. 如果没有解决，进一步措施(if not, what is next action?)：日期(date)(组织病理室主任签字)接受解决方案(resolution plan accepted) (技术主管签字)。错

15、误是否得到 了纠正（has problem been resolved ?）是/否（yes/no）。 日期（date）月度随机抽查病理报告登记表(monthly random assessment of pathology report qa form)日期(date)：年 月 日表号：km-mp0307.02.03组织病理主任（签字）日期病理号(accession#)发报告医生 (original pathologist)质控医生(qc pathologist)同意/不同意（yes/no）备注(remarks)ynynynynynynynynynyn质控结果（summary）诊断分歧数(nu

16、mber of cases with discrepancy)改正措施（action taken）(director signature )(date)非预期结果报告登记表(unexpected/incidental findings report log book)表号：km-mp0307.02.04病理号(accession#)临床诊断(clinical diagnosis)非预期结果 (unexpected findings)临床医生/医院(physician)报告日期/时 间(reporting date/time)备注(remarks)组织病理科内质控会议签到表(weekly qa/

17、qc meeting sign-up sheet)表号(no) km-mp0307.02.07内容(topics):日期(date )签到(signature)日期(date)签到(signature)日期(date)组织病理恶性肿瘤及癌前病变质量控制登记表h 期(date):(daily quality control of malignant and premalignant lesions)表号：km-mp0307.02.05口常he切片预染记录表(daily h&e prestaining log)病理号accession#原诊断original diagnosis同意/不同意

18、yes/no复查后诊断rechecked diagnosis质控医生 签字signature专家/科内会诊断consulted diagnosis表号(no.) :km-mp0307.02.06编号：2007 年(year)日期评估内容content评估人签名备注remark(date)苏木素染色伊红染色signaturehematoxylin staineosin stain日常病理切片质量控制统计表(h&e quality control form )fl期(date):表号(no.) :km-mp0307.02.07项目(item)具体评佔内容(content)固定(fixation)不佳包埋 (embeding)散污染少组织组织 过人切片 (sectioning)折叠 皱折厚不全