临床无肌病性皮炎课件

1、l1975年，年，krain等首次对这类患者进行了描述等首次对这类患者进行了描述l1979年，著名的风湿病学家年，著名的风湿病学家carl pearson首次提出了首次提出了“无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎（amyopathic dm，adm）”l1991年，年，euwer和和sontheimer首次对首次对“无肌病性皮肌无肌病性皮肌炎炎”作出了明确定义作出了明确定义 l1999年，年，sontheimer提出提出“临床无肌病性皮肌炎临床无肌病性皮肌炎（c-adm） ”的概念的概念l经典的皮肌炎（经典的皮肌炎（classic dm） 具有具有dm特征性皮肤表现和近端肌无力特征性皮肤表现和近端肌

2、无力并有肌炎客观存在证据的患者。并有肌炎客观存在证据的患者。 l包括下列两种皮肌炎：包括下列两种皮肌炎： 无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎（amyopathic dm） 活检证实具有特征性活检证实具有特征性dm的皮疹表现，但不伴有近端肌无的皮疹表现，但不伴有近端肌无力和肌酶谱的升高，其它辅助检查亦无肌肉受累证据，且病程力和肌酶谱的升高，其它辅助检查亦无肌肉受累证据，且病程大于大于6个月的患者个月的患者。*无肌病性皮肌炎无肌病性皮肌炎和曾使用的和曾使用的无肌炎的皮肌炎（无肌炎的皮肌炎（dermatomyositis sin myositis）含义相同。含义相同。微肌病性皮肌炎（微肌病性皮肌炎（hy

3、pomyopathic dm） 具有具有dm特征性皮肤表现而无肌肉受累的临床表现，病程大特征性皮肤表现而无肌肉受累的临床表现，病程大于于6个月，但实验室检查、个月，但实验室检查、emg或影像学检查发现肌肉受累的或影像学检查发现肌肉受累的亚临床证据。亚临床证据。l排除标准：排除标准： （1）皮疹出现后的）皮疹出现后的6个月内连续全身应用个月内连续全身应用免疫抑制治疗达免疫抑制治疗达2个月以上者个月以上者 （2）皮疹出现前使用过一些可以产生皮）皮疹出现前使用过一些可以产生皮肌炎样皮肤改变的药物（如羟基脲、他肌炎样皮肤改变的药物（如羟基脲、他汀类降脂药）汀类降脂药） l确定的临床无肌病性皮肌炎（确定

4、的临床无肌病性皮肌炎（confirmed c-adm） 病程病程2年以上年以上 l暂定性临床无肌病性皮肌炎暂定性临床无肌病性皮肌炎（provisional c-adm）病程病程6个月到个月到2年之间年之间 lpremyopathic dm(prmdm):患者有典型的患者有典型的皮肌炎皮肤改变，尚无肌肉受累，病程不足皮肌炎皮肤改变，尚无肌肉受累，病程不足6个月个月.lsontheimer rd. j am acad dermatol, 2002, 46:626-636.l虽然部分经典的虽然部分经典的dm患者可以在病初仅有患者可以在病初仅有皮肤病变，经过一段短时间后再出现肌皮肤病变，经过一段短时间

5、后再出现肌炎的临床表现；但从目前报道的病例来炎的临床表现；但从目前报道的病例来看，大部分看，大部分c-adm患者最终患者最终并不会并不会出现出现肌炎的临床表现，有经观察肌炎的临床表现，有经观察1020年甚至年甚至更长时间并不出现肌肉受累的病例报道更长时间并不出现肌肉受累的病例报道 l对于存在亚临床肌肉病变的对于存在亚临床肌肉病变的c-adm患者（患者（ hypomyopathic dm ），亚），亚临床的肌肉炎症对患者的治疗和预临床的肌肉炎症对患者的治疗和预后都没有重要的影响后都没有重要的影响 ，将其归于经，将其归于经典的典的dm不合适。不合适。lsontheimer提出：以特发性炎性皮肌病（

6、提出：以特发性炎性皮肌病（ idiopathic inflammatory dermatomyopathies）替代特发性炎性）替代特发性炎性肌病肌病 l欧美的发病率约占欧美的发病率约占dm的的10%l一项系统性回顾显示：一项系统性回顾显示：c-adm平均发病平均发病年龄为年龄为50岁，其中女性占岁，其中女性占73%。皮肤病。皮肤病变平均病程为变平均病程为3.74年（年（6个月至大于个月至大于20年年不等）不等）lgerami p, schope jm, mcdonald l, et al. j am acad dermatol, 2006, 54:597-613. lc-adm的皮肤表现与经

7、典的皮肤表现与经典dm一致一致 lmayo clinic的的32例例c-adm患者中，患者中，31例具有例具有gottron丘疹的表现，而有向阳丘疹的表现，而有向阳疹表现的仅为疹表现的仅为23例；意大利的例；意大利的13例例c-adm患者中，患者中，7例有例有gottron丘疹，丘疹，6例例有有gottron征，征，9例有向阳疹例有向阳疹 lmarie i, joly p, levesque h, et al. clin exp rheumatol, 2000, 18:536-537.l特征性特征性dm皮疹：两个主要皮肤病变或同皮疹：两个主要皮肤病变或同时具备一个主要皮肤病变和一个次要皮时具备

8、一个主要皮肤病变和一个次要皮肤病变（至少有一处皮肤病变经活检证肤病变（至少有一处皮肤病变经活检证实符合经典实符合经典dm的改变）。的改变）。主要皮肤病变主要皮肤病变 向阳疹：眼睑或眶周紫红色水肿斑，伴或不伴有鳞屑。向阳疹：眼睑或眶周紫红色水肿斑，伴或不伴有鳞屑。 gottron丘疹：掌指关节或指间关节的伸面或两侧紫红色丘疹，中央可轻度凹陷丘疹：掌指关节或指间关节的伸面或两侧紫红色丘疹，中央可轻度凹陷 ，形成白色花边样外观，可伴有继发性改变。，形成白色花边样外观，可伴有继发性改变。 gottron征：指节、肘、膝的伸面及内踝紫红色斑疹，可伴有继发性改变。征：指节、肘、膝的伸面及内踝紫红色斑疹，可

9、伴有继发性改变。次要皮肤病变次要皮肤病变 下列部位的紫红色斑疹（可伴有继发性改变）：下列部位的紫红色斑疹（可伴有继发性改变）： 头皮或前发隙头皮或前发隙 颧弓、前额或下颌颧弓、前额或下颌 颈部颈部v区或上胸部区或上胸部 颈背部或后肩部（披肩征）颈背部或后肩部（披肩征） 上臂或前臂的伸面上臂或前臂的伸面 手背部伸肌腱区手背部伸肌腱区 甲周甲周 大腿或髋部外侧（枪套征）大腿或髋部外侧（枪套征） 甲周毛细血管扩张或皮肤出血性坏死，伴或不伴皮肤萎缩甲周毛细血管扩张或皮肤出血性坏死，伴或不伴皮肤萎缩 皮肤异色症样改变（即同时有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和表皮萎缩）皮肤异色症样改变（即同时有色素沉着

10、、色素脱失、毛细血管扩张和表皮萎缩） 技工手技工手 皮肤钙化皮肤钙化 皮肤溃疡皮肤溃疡 瘙痒瘙痒sontheimer rd. j am acad dermatol, 2002, 46:626-636.ldm特征性皮肤病变有时和红斑狼疮特征性皮肤病变有时和红斑狼疮（le）皮肤病变较难区分，尤其是亚急）皮肤病变较难区分，尤其是亚急性皮肤型红斑狼疮和急性皮肤型红斑狼性皮肤型红斑狼疮和急性皮肤型红斑狼疮，常规疮，常规he染色组织病理检查往往也难染色组织病理检查往往也难以现差别，此时需进一步作免疫病理检以现差别，此时需进一步作免疫病理检查加以区分；同时查加以区分；同时le皮疹很少出现瘙痒，皮疹很少出现瘙

11、痒，也有助于鉴别。也有助于鉴别。l最新发表的一篇关于最新发表的一篇关于c-adm的系统性回的系统性回顾中发现，顾中发现，301例患者（例患者（291例例c-adm，10例例prmdm）中，）中，36例（例（13%）c-adm患者合并有肺间质病变，主要为间患者合并有肺间质病变，主要为间质性肺炎，而所有的质性肺炎，而所有的10例例prmdm患者患者均有肺间质受累（可能反映出了报道偏均有肺间质受累（可能反映出了报道偏倚）。上述的倚）。上述的46例肺间质受累患者中，例肺间质受累患者中，共有共有18例（例（39%）最终死于肺部疾病，）最终死于肺部疾病，其中其中7例在起病例在起病6个月之内死亡。个月之内死

12、亡。l301例患者中，有例患者中，有42例（例（14%）伴有肿瘤。）伴有肿瘤。最常见的为鼻咽癌（特别在亚洲患者中）最常见的为鼻咽癌（特别在亚洲患者中）和乳腺癌，其次为淋巴瘤和乳腺癌，其次为淋巴瘤/白血病，卵巢白血病，卵巢癌，肺癌。癌，肺癌。l而成人经典而成人经典dm的肿瘤发生率约为的肿瘤发生率约为15%，二者基本相近。二者基本相近。 lgerami p, schope jm, mcdonald l, et al. j am acad dermatol, 2006, 54:597-613. l有研究认为有研究认为dm诊断后诊断后1年内发生肿瘤的危险性年内发生肿瘤的危险性最大，以后逐年下降，但在最

13、大，以后逐年下降，但在5年之内危险性都年之内危险性都比较高。比较高。l有报道有报道1例例adm患者经随访患者经随访3年后才发现合并年后才发现合并的鼻咽癌，经放疗后病情得到缓解。因此对该的鼻咽癌，经放疗后病情得到缓解。因此对该病患者至少在随访的前病患者至少在随访的前5年内应注意对相关肿年内应注意对相关肿瘤的筛查，尤其是当患者的皮肤病变加重时更瘤的筛查，尤其是当患者的皮肤病变加重时更要警惕。要警惕。 lee hl, ng pp, tan sh. australas j dermatol，2004，45:77-78.lana阳性率达阳性率达63%。 l一般不存在抗氨酰一般不存在抗氨酰trna合成酶、

14、抗合成酶、抗srp、抗抗mi-2抗体等肌炎特异性抗体（抗体等肌炎特异性抗体（msa）或抗或抗ssa、抗、抗ssb、抗、抗u1rnp、抗、抗pm-scl抗体等肌炎相关性抗体（抗体等肌炎相关性抗体（maa）。）。l在有肺部受累和无肺部受累的在有肺部受累和无肺部受累的cadm患患者之间，者之间，msa、ana、esr无显著差异无显著差异.ltargoff等首先发现了抗等首先发现了抗155kd和抗和抗se（95kd）这一对新的抗体，应用免疫印迹和免疫沉淀的这一对新的抗体，应用免疫印迹和免疫沉淀的方法检测了方法检测了18例患者的血清，结果在例患者的血清，结果在16例例（89%）中发现了抗）中发现了抗15

15、5kd和和/或抗或抗se抗体抗体.l但但sontheimer检测了检测了19例例c-adm患者，结果患者，结果上述两种抗体却均为阴性上述两种抗体却均为阴性 ltargoff in, trieu ep, sontheimer rd. arthritis rheum, 2000, 43:s194. lsato等采用相同的方法在等采用相同的方法在15例例c-adm患患者中的者中的8例检测出抗例检测出抗140kd的自身抗体，的自身抗体，并发现该抗体与快速进展性并发现该抗体与快速进展性ild相关。相关。lsato s, hirakata m, kuwana m, et al. arthritis rhe

16、um, 2005, 52:1571-1576 l北京协和医院以北京协和医院以k562细胞提取液为抗原，细胞提取液为抗原，应用免疫印迹法首次在国内检测到应用免疫印迹法首次在国内检测到c-adm 患者血中存在有抗患者血中存在有抗140kd自身抗体。自身抗体。l抗抗cadm-140kd抗体在抗体在c-adm患者中具有患者中具有较好的敏感性和较高的特异性。该抗体可较好的敏感性和较高的特异性。该抗体可能与疾病的活动性无关。能与疾病的活动性无关。l在华裔在华裔dm患者中，抗患者中，抗cadm-140kd抗体与抗体与ild或快速进展性或快速进展性ild之间的相关性尚需要之间的相关性尚需要通过更大样本的前瞻性

17、研究来确定。通过更大样本的前瞻性研究来确定。l治疗过程中应注意以下几点：治疗过程中应注意以下几点：发生致命性发生致命性ild的危险；的危险；合并肿瘤的危险；合并肿瘤的危险；发病发病2年以后可能会出现肌炎的表现；年以后可能会出现肌炎的表现；皮肤病变的治疗往往较为困难，应注意长期皮肤病变的治疗往往较为困难，应注意长期用药的副作用。用药的副作用。 l尚无统一观点，多主张采取保守的治疗方法尚无统一观点，多主张采取保守的治疗方法 ： （1）避免日晒和避光剂的应用；）避免日晒和避光剂的应用； （2）局部应用糖皮质激素：连续应用）局部应用糖皮质激素：连续应用2周后停药周后停药2周，周，4周为一周期，共治疗周

18、为一周期，共治疗4个周期；个周期； （3）单独或联合应用氨基喹啉类抗疟药对皮肤）单独或联合应用氨基喹啉类抗疟药对皮肤病变可能也有效；病变可能也有效； （4）难治性皮肤病变可以试用沙利度胺（反应）难治性皮肤病变可以试用沙利度胺（反应停）或抗停）或抗tnf-制剂，包括制剂，包括etanercept（enbrel，恩博）和恩博）和infliximab（remicade）sontheimer rd. dermatol clin, 2002, 20:387-408. l对于合并有间质性肺炎的患者，目前主张应根对于合并有间质性肺炎的患者，目前主张应根据患者的临床表现、肺部据患者的临床表现、肺部x线和线和ct表现综合考表现综合考虑治疗方案虑治疗方案 l病理类型明确者，如为闭塞性细支气管炎伴机病理类型明确者，如为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（化性肺炎（boop）、非特异性间质性肺炎）、非特异性间质性