常见临床危象的急救与护理1

1、常见临床危象的救护常见临床危象的救护危危 象象 在某一疾病过程中所出现的危急生在某一疾病过程中所出现的危急生命的征象命的征象 基础疾病受到某些因素刺激而急剧基础疾病受到某些因素刺激而急剧加重加重 对重要脏器功能尤其是脑功能带来对重要脏器功能尤其是脑功能带来严重冲击，给生命活动造成严重威严重冲击，给生命活动造成严重威胁胁常见的临床危象 超高热危象 高血压危象 糖尿病危象 甲亢危象 重症肌无力危象 嗜铬细胞瘤危象 . 超高热危象超高热危象 腋下温度超过4l为超高热 超高热危象指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是临床常见的危急重症之一。病病 因因 感染性发热感染性发热: :各种病毒、细菌、真菌

2、、寄 生虫、支原体、螺旋体、立克次体等病原体引起的全身各系统器官的感染。 非感染性发热非感染性发热: :变态反应如血清病、输液反应、药物热及某些恶性肿瘤等，体温调节中枢功能异常：常见于中暑、药物中毒、颅脑外伤、脑出血、甲亢。病情评估病情评估发热的特点：发热的特点： 发病前有无寒战、季节、热型、发热伴随症状早期发现：早期发现：凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等，应警惕超高热危象的发生。病因判断：病因判断：详细了解病史、全面体格检查以及必要的实验室检查，找出原发病因急救和护理急救和护理一一. .降温降温 迅速而有效的将体温降迅速而有效的将体温降 至至38.538.5是

3、治疗超高热危象的是治疗超高热危象的关键。关键。 对高热、烦躁、四肢末梢灼热者：对高热、烦躁、四肢末梢灼热者： 对寒战、四肢末梢厥冷者对寒战、四肢末梢厥冷者降温毯 采用计算机自动控制，通过调节毯面内的循环水温的高低，而调节毯面的温度，从而控制病人的体温。 优点：病人体温和降温速度可控，降温面积大、速度快、 效果好，节省护理时间。 缺点：易发生压疮冻伤药物降温 可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，扩张周围血管，以利于散热。 应谨慎使用。常用药物有吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。 药物降温后30分钟复测体温并记录，体温不宜骤降至37以下，以防虚脱。冬眠降温 冬眠号：杜冷丁+

4、非那根+冬眠灵 将病人置于安静的病房，专人护理 要密切注意t、p、r、bp的变化；每隔30分钟评估一次病人的神志、瞳孔、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度；体温应以测量肛温为观察指标 病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示冬眠过度，应立即减慢冬眠药物的速度或停用 收缩压降至90mmhg以下时，应加用升压药或采取其他升压措施 病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物剂量不足 体温降至38时应停用冬眠药。急救和护理急救和护理二二. .积极积极 对因处理：细菌感染合理应用抗生素 输液反应停止输液 甲亢危象抗甲状腺药 诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因不明发热：加强观察检查，支持疗法

5、 暂时不能确诊者，可考虑试验性治疗，但不可随便应用糖皮激素来达到降温的目的，以免贻误病情。急救和护理急救和护理三三. .严密观察病情严密观察病情 注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化 注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等 记录出入量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色急救和护理急救和护理 四四. .一般护理一般护理 饮食护理饮食护理 给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。 皮肤护理：皮肤护理：降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止压疮 口腔护理：口腔护理：每日1

6、2次 安全护理安全护理：烦躁、惊厥的病人，根据医嘱使用镇静剂，同时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。 加强基础护理加强基础护理，病室保持安静、通风、温湿度适宜； 呼吸困难者可给氧气吸入，必要时可气管切开，机械通气。 做好心理护理和健康教育做好心理护理和健康教育 高血压危象高血压危象 原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或某些诱因作用下，血压在短时间内急剧增高，伴有或不伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种特殊的临床综合征。美国美国jnc7jnc7和和20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南高血压次急症高血压次急症hypertensive hypertensive urgencies

7、urgencies高血压急症高血压急症hypertensive hypertensive emergenciesemergencies高血压危象高血压危象高血压高血压次急症次急症是血压严重升高（是血压严重升高（bp180/120mmhgbp180/120mmhg）并）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，常需要静脉用药损害，常需要静脉用药也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不

8、一定需要静脉用药压降低，不一定需要静脉用药高血压高血压急急 症症高血压急症高血压急症主要包括： 高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤病情评估病情评估 病史收集：详细询问病史以确定病人是否存在高血压基础性疾病和诱发因素。病情评估病情评估 临床表现临床表现 靶器官靶器官急性损害急性损害交感神经交感神经强烈兴奋强烈兴奋 血压血压突然大幅升高突然大幅升高180/120mmhg临床表现临床表现 发热、出汗、心率加快发热、出汗、心率加快 、皮、皮肤肤 肤潮红、肤潮红、 口干、尿频口干、尿频 频频 排尿困难及手足颤抖等排尿困难及手足颤抖等 交交感感神神经

9、经兴兴奋奋临床表现临床表现靶器靶器官急官急性损性损害害视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿火焰状出血、渗出，视乳头水肿胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰咳泡沫痰尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷头痛、恶心、呕吐、头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷抽搐、昏迷急救和护理急救和护理 一一. .严密观察病情严密观察病情 监测血压，脉搏，呼吸，神志及心、肾功能变

10、化，观察瞳大小及两侧是否对称。急救和护理急救和护理 二二. . 迅速降压迅速降压 高血压危象的最佳治疗是既能使血压迅速降至安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。降压对靶器官的作用降压对靶器官的作用 对脑的作用：血压适当下降，脑血管扩张，脑血流与代谢得以正常维持。血压过渡下降，脑血流量急剧下降，产生脑缺血，临床上易出现明显头晕甚至晕厥 对心脏的影响：有利于心肌血供，使顽固心绞痛缓解；降低心脏前负荷，改善心脏功能 对肾脏的作用：舒张压在120mmhg以上，肾脏会发生进行性损害；血压下降过快，肾小球滤过率及肾血流降低，应维持尿量在1l/

11、d以上急救和护理急救和护理 降压幅度： 根据病人的具体情况在数分钟至数小时内使map降低2025。舒张压降至100110mmhg，收缩压降至160 mmhg或map120mmhg左右。 有重要脏器缺血的症状与体征，血压降低幅度应更小些，甚至暂停降压，同时尽快纠正脏器缺血。 并发急性左心衰竭、急性心肌缺血(如心肌梗死)、急性主动脉夹层血肿等，血压应降至正常。急救和护理急救和护理 降压药的选择降压药的选择 1. .硝普钠硝普钠 对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，降低前后负荷和改善左心功能。 适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜

12、注意：监测bp，防过度降压，bp150-160/90-100mmhg为宜；大剂量长时间(48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精神错乱等中毒症状；见光分解，影响疗效急救和护理急救和护理 2.硝酸甘油 静滴发挥作用快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用 对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜 一般剂量为5-10mg加入5-10%葡萄糖250-500ml溶液中以30-50ug/分钟的速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。 少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高急救和护理急救和护

13、理 3.3.酚妥拉明酚妥拉明 本药为受体阻滞剂，最适用于儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。 可引起心动过速，对伴冠心病者慎用。急救和护理急救和护理 三三. . 一般护理一般护理 绝对卧床休息，将床头抬高30。 吸氧。 做好心理护理和生活护理， 避免诱发因素。急救和护理急救和护理 四.对症治疗和护理： 高血压脑病：用脱水剂或快作用利尿剂，以减轻脑水肿。 躁动、抽搐：给地西泮、巴比妥钠等肌内注射，或给水合氯醛保留灌肠。 合并左心衰竭时：给予强心、利尿及扩血管治疗。 合并氮质血症者：行血液透析治疗。急救

14、和护理急救和护理 五五. .病因治疗：病因治疗： 血压降低、病情稳定后，根据病情进一步检查，确定引起高血压危象的病因，再采取针对性的病因治疗，防止高血压危象的复发。糖尿病危象糖尿病危象 高血糖危象 低血糖危象高血糖危象高血糖危象 又称糖尿病昏迷diabetic ketoacidosis,dka 糖尿病的严重并发症 由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，升血糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素）升高，引起糖和脂肪代谢紊乱。 主要特征为严重脱水，高血糖，高酮血症，酮尿，水电解质紊乱和代谢性酸中毒。 多发生于型糖尿病。 诱因诱因 感染：呼吸道，胃肠道，泌尿道感染最常见 停用胰岛素等降糖药物 应激：创伤，手术

15、，妊娠，分娩，情绪激动，急性心脑血管病等 暴饮暴食，使血糖升高 胃肠道疾病，剧烈呕吐、腹泻、高热等导致脱水 内分泌疾病：皮质醇增多症，垂体瘤等升血糖激素增加。 发病机制发病机制高血糖高血糖 渗透性利尿渗透性利尿 水电解质的丢失水电解质的丢失 周围循环衰竭周围循环衰竭高血糖高血糖 肾小管对水钠的重吸收肾小管对水钠的重吸收 肾功能障碍；肾功能障碍；高血糖高血糖 血浆渗透压升高血浆渗透压升高 细胞脱水酸中毒；细胞脱水酸中毒；胰岛素缺乏胰岛素缺乏 糖代谢障碍糖代谢障碍 血糖血糖 脂肪分解脂肪分解 酮体酮体 酮症酸中毒酮症酸中毒 细胞内蛋白质分解加剧酸中毒；细胞内蛋白质分解加剧酸中毒；中枢神经系统功能障

16、碍。中枢神经系统功能障碍。 病情评估病情评估 （一）临床症状（一）临床症状1 1、神经系统：头痛、头晕、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦、神经系统：头痛、头晕、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁，昏迷；躁，昏迷；2 2、糖尿病症状加重：烦渴，尿量多，疲倦乏力；、糖尿病症状加重：烦渴，尿量多，疲倦乏力；3 3、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐；、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐；4 4、呼吸系统：、呼吸系统：呼吸快而深大（呼吸快而深大（kussmaulkussmaul库斯毛呼吸），库斯毛呼吸），phph低于低于7.07.0时，呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢，时，呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢，呼出气体中

17、可能有丙酮味（烂苹果味）呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）；5 5、剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，易误诊为急腹症；、剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，易误诊为急腹症；常为就诊首发症状。常为就诊首发症状。 病情评估病情评估 （二）体征（二）体征 轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快；轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快； 重症出现循环衰竭重症出现循环衰竭，心率加快、四肢湿冷、血压下，心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克；脑细胞脱水出现降、甚至休克；脑细胞脱水出现意识障碍意识障碍，甚至昏，甚至昏迷，各种反射迟钝或消失；迷，各种反射迟钝或消失； 酸中毒出现快而深大的酸中毒出现快而深大的

18、kussmaulkussmaul呼吸，可闻到烂苹呼吸，可闻到烂苹果味，晚期果味，晚期phph值值7.016.7-33.3mmol/l16.7-33.3mmol/l，有时高达，有时高达55.5mmol/l 55.5mmol/l ，伴有血浆高渗或肾功能障碍；，伴有血浆高渗或肾功能障碍； 酮体：酮体：血酮体血酮体4.8mmol/l4.8mmol/l，少数使用胰岛素治，少数使用胰岛素治疗的患者血糖正常，但尿酮和血酮升高，为正常疗的患者血糖正常，但尿酮和血酮升高，为正常血糖性酮症酸中毒；血糖性酮症酸中毒； ph6.9-7.2ph6.9-7.2；hcohco3 3- -16mmol/l16mmol/l；

19、肾功能：血肌酐、尿素氮升高，血钾可降低。肾功能：血肌酐、尿素氮升高，血钾可降低。急救和护理急救和护理 急救原则急救原则 1 1、提高循环血容量和组织灌注、提高循环血容量和组织灌注 2 2、控制血糖和血浆渗透压、控制血糖和血浆渗透压 3 3、平稳清除血清和尿中酮体、平稳清除血清和尿中酮体 4 4、纠正水电解质紊乱、纠正水电解质紊乱 5 5、治疗发病诱因、治疗发病诱因急救和护理急救和护理 （一）严密观察病情变化：（一）严密观察病情变化： 注意观察生命体征变化，低血钾时应加做心电注意观察生命体征变化，低血钾时应加做心电图图 及时采集血尿标本送检，监测酮体、糖、电解及时采集血尿标本送检，监测酮体、糖、

20、电解质及血气变化；质及血气变化； 准确记录准确记录2424小时出入量，特别是每小时尿量小时出入量，特别是每小时尿量 大量补液需监测肺水肿发生情况。大量补液需监测肺水肿发生情况。急救和护理急救和护理 （二）补液：二）补液： 是抢救是抢救dkadka首要的，极其关键的措施，首要的，极其关键的措施，纠正末梢循环灌注不足；纠正末梢循环灌注不足； 纠正酸中毒；纠正酸中毒； 补液量按患者体重的补液量按患者体重的10%10%估算，先快估算，先快后慢，适时补钾。后慢，适时补钾。急救和护理急救和护理 （二）补液：二）补液：补液总量补液总量 脱水严重者一般按其脱水严重者一般按其原体重的原体重的10%10%估计，第

21、一估计，第一个个24h24h补液总量可控制在补液总量可控制在400040005000ml,5000ml,对于严重失水者可对于严重失水者可达达600060008000ml8000ml。补液速度补液速度 在治疗初在治疗初2 23h3h，输液速度可略快，补液量在，输液速度可略快，补液量在1000ml/h1000ml/h左右，随后补液速度应根据病人的血压、心率，左右，随后补液速度应根据病人的血压、心率，每小时尿量或中心静脉压来调整。每小时尿量或中心静脉压来调整。补液种类补液种类 治疗初期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；治疗初期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血血糖下降至糖下降至13.9mmol/l13.9

22、mmol/l （250 mg/dl) 250 mg/dl) 左右时可用左右时可用 5%5%葡萄糖葡萄糖或葡萄糖盐溶液。或葡萄糖盐溶液。注意事项注意事项治疗过程中必须治疗过程中必须避免血糖下降过快、过低，避免血糖下降过快、过低，以免发生脑水肿。以免发生脑水肿。对对老年、心血管疾患者老年、心血管疾患者应注意输液不宜过多、过快，以免发应注意输液不宜过多、过快，以免发生肺水肿。生肺水肿。急救和护理急救和护理 （三）胰岛素应用（三）胰岛素应用小剂量胰岛素小剂量胰岛素0.10.1u u/kg.h/kg.h，单独建立静脉通道，将胰岛素加入，单独建立静脉通道，将胰岛素加入生理盐水以生理盐水以4-64-6u u

23、/h/h持续静脉滴注持续静脉滴注血糖降至血糖降至13.9mmol/l13.9mmol/l，将生理盐水改为将生理盐水改为5%gs5%gs或或gnsgns，按葡萄糖，按葡萄糖与胰岛素之比为与胰岛素之比为3- 43- 4：1 1继续静脉滴注继续静脉滴注小剂量胰岛素治疗前，可加用小剂量胰岛素治疗前，可加用10-2010-20u u的负荷剂量的负荷剂量如如治疗后治疗后2 2小时小时血糖无明显下降，提示酸中毒引起的胰岛素抵血糖无明显下降，提示酸中毒引起的胰岛素抵抗，需将胰岛素剂量加倍。抗，需将胰岛素剂量加倍。急救和护理急救和护理 （四）纠正电解质及酸碱平衡（四）纠正电解质及酸碱平衡 轻症患者补液及胰岛素治

24、疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱 严重酸中毒可降低胰岛素的敏感性，使外周血管扩张，抑制心肌收缩力，导致低体温或低血压，并抑制呼吸中枢和中枢神经系统及诱发心律失常 co2cp 8.92mmol/l，ph 33.3mmol/l-66.6mmol/l， 尿糖强阳性， 尿酮体阴性或弱阳性 血浆渗透压330-460mmol/l， 血钠155mmol/l； 血常规：血红蛋白增高，白细胞10 x109/l 血肌酐和尿素氮多增高鉴别诊断鉴别诊断 高渗性高渗性 昏迷昏迷 轻轻度度酮症酮症 酸酸中中毒毒中度中度酮症酮症 酸酸中中毒毒重度重度酮症酮症 酸酸中中毒毒血糖血糖33.333.313.913.913.9

25、13.913.913.9血血phph7.307.307.25-7.307.25-7.307.00-7.247.00-7.247151515-1815-1810-1510-1510320320不定不定不定不定不定不定急救和护理急救和护理 （一）一般处理（一）一般处理 1 1、吸氧、吸氧 2 2、开辟、开辟2-32-3条静脉通道补液（深静脉置管）条静脉通道补液（深静脉置管） 3 3、监护生命体征、神志和脏器功能。补充、监护生命体征、神志和脏器功能。补充大量低渗溶液，有发生溶血、脑水肿及低大量低渗溶液，有发生溶血、脑水肿及低血容量休克的危险。故应随时观察病人的血容量休克的危险。故应随时观察病人的呼吸

26、、脉搏、血压和神志变化，观察尿色呼吸、脉搏、血压和神志变化，观察尿色和尿量。和尿量。 4 4、血气分析，完善检查、血气分析，完善检查急救和护理急救和护理 （二）（二）补液：补液：迅速补液恢复血容量，迅速补液恢复血容量， 纠正高渗和脱水。纠正高渗和脱水。 早期用等渗盐水，以便较快扩张微循环而补充血容量，迅速早期用等渗盐水，以便较快扩张微循环而补充血容量，迅速纠正血压。血循环稳定、血压正常后，可酌情以纠正血压。血循环稳定、血压正常后，可酌情以0.450.6低渗氯化钠液缓慢静脉滴注。低渗氯化钠液缓慢静脉滴注。血糖降至血糖降至13.9mmol/l后，可改用后，可改用5葡萄糖溶液静脉滴注。葡萄糖溶液静脉滴