renal肾功能不全

1、体内代谢产物；体内代谢产物；1.1.泌尿功能泌尿功能水、电解质和酸碱平衡。水、电解质和酸碱平衡。肾素、肾素、EPO、1,25(OH)2D3和和前列腺素；前列腺素；胃泌素、胃泌素、PTH2.2.内分泌功能内分泌功能 肾血肾血流量流量肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 重吸收重吸收 浓缩与稀释浓缩与稀释 分泌分泌 H+ 、 K+ 、 NH3Glomerulo-tubular balance功能障碍：功能障碍：有效滤过压；有效滤过压； 滤过面积；滤过面积；滤过膜通透性滤过膜通透性原尿原尿 蛋白尿蛋白尿钠钾代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症钠钾

2、代谢障碍、酸碱紊乱、肾性尿崩症功能障碍：功能障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、近曲小管性酸中肾性糖尿、氨基酸尿、近曲小管性酸中毒等毒等低渗尿、等渗尿低渗尿、等渗尿肾脏肾脏功能障碍：功能障碍：肾性高血压、肾性贫血、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成: :v 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 各种各种病因病因肾泌尿障碍肾泌尿障碍内分泌障碍内分泌障碍症状症状体征体征尿的量与质的改变，氮质血症尿的量与质的改变，氮质血症; ; 水、电解质、酸

3、碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱; ; 高血压、贫血、肾性骨营养不良高血压、贫血、肾性骨营养不良 各种原因使肾各种原因使肾功能功能功能功能功能障碍功能障碍水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱：代谢产物潴留；：代谢产物潴留；（一）（一）肾前性肾前性急性肾衰急性肾衰：原因原因：各型各型。 肾肾急剧急剧 所致。所致。preprerenalrenal failure failureor or renal failure renal failure血压血压交感神经交感神经肾血流减少肾血流减少GFR减少减少RAA&ADH增加增加尿少，浓，低钠尿少，浓，低钠低血压，休克，心功能不全低血

4、压，休克，心功能不全Question:肝肾综合征肝肾综合征可能的机制？可能的机制？肾小肾小肝硬化肝硬化腹水腹水有效循环血量不足有效循环血量不足肾血流不足肾血流不足（二）（二）肾肾病变所致。病变所致。IntraIntrarenalrenal failure failureor or renal failurerenal failure 1 1、肾小球、肾间质、肾血管疾病、肾小球、肾间质、肾血管疾病2 2、 acute tubular necrosis, acute tubular necrosis, 肾肾和再灌注损伤和再灌注损伤 肾中毒：肾中毒： 药物药物( (氨基糖甙类氨基糖甙类) )；毒物；

5、毒物( (重金属、重金属、 蕈毒、生鱼胆蕈毒、生鱼胆) )；内源性肾毒物内源性肾毒物 ( (HbHb、肌红蛋白、肌红蛋白-) )肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭( (器质性器质性肾衰肾衰) )肾肾 小小 管管 坏坏 死死 肾实质损害肾实质损害（三）（三）肾后性肾后性急性肾衰急性肾衰pospostrenal failuretrenal failureor or renal failurerenal failure 所致所致原因：原因： 结石、肿瘤、前列腺肥大等结石、肿瘤、前列腺肥大等尿路阻塞尿路阻塞肾小囊内压增加肾小囊内压增加GFR减少减少

6、尿路急性梗阻尿路急性梗阻从肾盂到尿道：从肾盂到尿道：结石，肿瘤，表现为结石，肿瘤，表现为突然无尿突然无尿长时间肾长时间肾血流少血流少或或尿路阻塞尿路阻塞肾结构受损肾结构受损肾功衰肾功衰 renal failure（慢性）（慢性）1.1.肾灌注压肾灌注压 2.2.肾血管收缩肾血管收缩 因素：交感因素：交感- -肾上腺髓质系统兴奋；肾上腺髓质系统兴奋； RAASRAAS激活激活( (管管- -球反馈球反馈) ) 3 3. .肾小血管内皮损伤肿胀肾小血管内皮损伤肿胀, ,肾血管内凝血肾血管内凝血 4.4.( (肾小球肾炎肾小球肾炎) )( (一一) )肾血流、肾小球因素肾血流、肾小球因素(二二)肾小

7、管损害肾小管损害肾小管肾小管( (三）肾小管阻塞（管型）三）肾小管阻塞（管型）肾小管肾小管 肾小管肾小管 注射丽丝胺绿染料注射丽丝胺绿染料 肾间质中出现染料肾间质中出现染料 ATN基膜基膜 断裂断裂尿液返流尿液返流间质水肿间质水肿压迫压迫肾血管，肾血管，肾小管肾小管GFR下降下降(二二)肾小管损害肾小管损害肾小管肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞挤压，挤压，肌坏死肌坏死溶血溶血ATN坏死的小管细胞脱落坏死的小管细胞脱落肌红蛋白管型肌红蛋白管型血红蛋白管型血红蛋白管型磺胺结磺胺结晶晶 肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管梗阻肾小管梗阻GFR肾实质细胞损伤肾实质细胞损伤原尿原尿结构破坏结构破坏原尿回漏原尿回漏肾血流

8、肾血流肾小球病变肾小球病变1、肾小管阻塞肾小管阻塞2、原尿返流原尿返流3、肾缺血肾缺血4、肾小球病变、肾小球病变（一）（一）Oliguria phase 1 1、的变化的变化 尿量：尿量：少尿或无尿少尿或无尿 尿成分：肾小管损害尿成分：肾小管损害 有关有关( (血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 管型管型) )病因病因肾小球滤过肾小球滤过急剧减少急剧减少少尿，代谢少尿，代谢废物蓄积废物蓄积两种急性肾衰的主要区别两种急性肾衰的主要区别尿指标尿指标 肾前性肾衰肾前性肾衰 ATNATN少尿期少尿期尿比重尿比重 1.020 1.020 1.015 500 500 350 350尿钠尿钠( (mmolmmol/L)

9、/L) 40 40尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐 40 40 20 400ml/d400ml/d3000ml/d3000ml/d 早期：高钾血症、氮质血症、早期：高钾血症、氮质血症、 代酸仍存在；代酸仍存在； 后期：易致脱水、低钾、低钠；后期：易致脱水、低钾、低钠； 易感染。易感染。（三）（三）phase of functional recovery 特点：特点： 肾病理损害较轻：尿量不少；肾病理损害较轻：尿量不少； 氮质血症氮质血症 肾小管功能障碍：低比重尿；肾小管功能障碍：低比重尿； 病程短，预后好，但也可转化为病程短，预后好，但也可转化为少尿型。少尿型。1. 1. 治疗原发病，预防肾衰。

10、治疗原发病，预防肾衰。 纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；纠正灌流量不足；慎用肾毒药物；利尿利尿以解除阻塞；以解除阻塞；抗感染抗感染等等2. 2. 积极抢救，综合治疗。积极抢救，综合治疗。 纠正水电紊乱纠正水电紊乱( (纠正代酸；处理高纠正代酸；处理高钾钾) )；控制氮质血症；透析治疗；抗；控制氮质血症；透析治疗；抗感染等。感染等。特点特点： 起病急骤，病程短，如治疗及时，可起病急骤，病程短，如治疗及时，可 完全恢复，完全恢复，。中心发病环节：中心发病环节： 临床表现：临床表现： 少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒少尿，氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒 各种病因持续破坏肾单位各种病因持续破坏肾

11、单位功能障碍；功能障碍；功能障碍功能障碍代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，代谢产物蓄积，水电酸碱平衡紊乱，肾肾的一系列临床症状。的一系列临床症状。 不同于不同于 :病程长病程长-数月或数年数月或数年进行性进行性由由多尿多尿至少尿至少尿代谢、功能紊乱更广泛代谢、功能紊乱更广泛 肾脏疾病：肾脏疾病：等等 继发性继发性肾病：肾病：、 结节性动脉周围炎、结节性动脉周围炎、SLE等等 尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等尿路慢性阻塞：前列腺肥大、结石等Obstruction/reflux多多 囊囊 肾肾慢性慢性, 渐进的过程渐进的过程1.代偿期代偿期2.肾功能不全期肾功能不全期3.肾功能衰竭期肾功能衰竭期4.

12、尿毒症期尿毒症期内内生生肌肌酐酐清清除除率率无症状期无症状期肾功衰的临床表现肾功衰的临床表现 Decreased renal reserve Renal insufficiency Renal failure End-stage renal failure or 疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失 CRI CRI发展到一定阶段发展到一定阶段, ,即使原始病因已去除即使原始病因已去除, ,有有功能的肾单位仍进行性减少功能的肾单位仍进行性减少, ,病情继续加重。病情继续加重。机机 制制慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病健存肾单位健存肾单位单个健存单位单个健存单位-代偿性肥大代偿性

13、肥大 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管功能肾小管功能 终尿终尿 健存肾单位数健存肾单位数 总总 GFR, 尿量尿量 总总 GFR, 尿量尿量 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 健存肾单位健存肾单位 肾小球肾小球 健存肾单位健存肾单位 硬化硬化 肥大肥大 肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压 高灌注、高滤过高灌注、高滤过 内皮损伤内皮损伤基膜通透性基膜通透性蛋白质滤出增加蛋白质滤出增加肾小管蛋白沉积肾小管蛋白沉积细胞因子细胞因子,生长因子生长因子肾脏病变肾脏病变 肾单位破坏肾单位破坏 健存肾单位血流增加健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压内皮损伤内皮损伤血小板聚集，微血栓形成血小板聚集，微血

14、栓形成 CRF 心脏心脏 于软组织于软组织 血管血管 神经神经 皮肤皮肤 肾排磷肾排磷 关节关节 Calcific Periarthritis CRI大鼠模型：大鼠模型：大量大量摄入摄入：明显肥大伴囊性变、明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化，间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化集合管明显的增生性变化，： 减轻健存肾单位减轻健存肾单位肾小管肾小管-肾间质损害肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展进而减缓肾损伤的进展尿量：夜尿、尿量：夜尿、少尿少尿尿比重：尿比重：尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿尿成分：蛋白尿、血尿、管型尿 与肾功能损害不平行与肾功能损害不平行 内生肌酐清除率内生肌酐清除率反应肾功能

15、反应肾功能尿中肌酐浓度尿中肌酐浓度 每分钟尿量每分钟尿量血中肌酐含量血中肌酐含量1.1.代谢障碍：调节能力代谢障碍：调节能力2.2.代谢障碍：低钠血症、高钠血症代谢障碍：低钠血症、高钠血症3.3.代谢障碍：早期正常代谢障碍：早期正常( (多尿多尿) )； 4.4.5.5.酸碱紊乱：酸碱紊乱：1.水钠潴留水钠潴留2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活3.肾脏降压物质生成减少肾脏降压物质生成减少（激肽、前列腺素等）（激肽、前列腺素等）肾脏疾病肾脏疾病GFR肾血流量肾血流量肾实质破坏肾实质破坏水钠潴留水钠潴留激活激活降压物质降压物质 生成生成心输出量心输出量舒血管和舒血管和利钠

16、作用利钠作用 成人的骨囊性纤维化、骨软化成人的骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭GFR1,25(OH)2D3生成生成代酸代酸磷排出磷排出PTH分泌分泌肠钙吸收肠钙吸收2、 活化障碍活化障碍,肠钙肠钙吸收吸收 3、：骨钙溶解：骨钙溶解1、低钙血症与低钙血症与 机制：机制： 1、出血、出血 2、EPO生成减少生成减少 3、骨髓造血功能抑制、骨髓造血功能抑制 4、红细胞寿命缩短、红细胞寿命缩短 5、铁和叶酸、铁和叶酸肠道吸收抑制肠道吸收抑制 Section 4 Uremia 急、慢性肾衰时，由于肾功急、慢性肾衰时，由于肾功能障

17、碍致代谢产物和毒性物质大能障碍致代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起的一系列全身自体量蓄积而引起的一系列全身自体中毒症状。中毒症状。 是肾衰的是肾衰的。 主要来自蛋白质代谢产物主要来自蛋白质代谢产物 可分为可分为:小、中、大分子毒素小、中、大分子毒素 常见有：常见有： 尿素、胍类尿素、胍类(甲基胍、胍基琥珀酸甲基胍、胍基琥珀酸)，胺类，中分子物质、胺类，中分子物质、等。等。1、神经系统：、神经系统： 为主为主2、消化系统：、消化系统： 最早最突出最早最突出3、心血管系统：、心血管系统：4、呼吸系统：、呼吸系统： 氨味氨味5、皮肤症状：、皮肤症状： 皮肤瘙痒皮肤瘙痒6、内分泌系统症状：、内分泌系统症状：7、免疫系统功能障碍：、免疫系统功能障碍：8、物质代谢障碍：、物质代谢障碍：change of function and metabolism 1、治疗原发病、治疗原发病 2、去除诱因、去除诱因 3、透析疗法、透析疗法 4、肾移植、肾移植 要求掌握：1.概念：急、慢性肾功能衰竭