ACS抗栓治疗临床获益与出血风险平衡

1、ACS抗栓治疗平衡之道：抗栓治疗平衡之道：临床获益和出血风险临床获益和出血风险陈韵岱陈韵岱解放军总医院解放军总医院ST压低 心肌酶升高 复发缺血 左室功能障碍 糖尿病 高龄高龄 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 高龄高龄 Killip高分级 既往心梗 大面积心梗 溶栓失败 糖尿病 慢性肾病慢性肾病ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分 高龄高龄 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 既往既往PCI 心源性休克 NYHA 2级级 既往瓣膜手术缺血事件缺血事件出血事件出血事件Mehta S, AHA 2007Risk model from 302,152 ptsIn the NCDR database

2、2011 ESC和和ACC/AHANSTE-ACS指南指南2007 ACC/AHA STEMI 指南指南NSTE-ACSSTEMIPCI PATIENTS然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化缺血危险评估的标准化GRACE评分评分治疗决策的出血与缺血平衡治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化出血危险评估的标准化CRUSADE评分评分GRACE研究显示，ACS患者出院后仍面临死亡和缺血高风险患者比例（%）Go

3、ldberg RJ, Currie K, White K, et al. Am J Cardiol 2004;93:28829316,834例例ACS患者出院后患者出院后6个月结局个月结局GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄鉴于众多鉴于众多ACS远期风险因素，远期风险因素，GRACE评分应运而生评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗GRACE危险评分可准确预测ACS患者出院后远期临床结局u出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险：6个月时c-统计值为

4、0.81，1年时为0.82，2年时为0.81，3年时为0.81，4年时为0.80Tang EW, Wong CK, Herbison P, et al. Am Heart J 2007;153:29-35【c-统计值在0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值】 2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.Fox KA, Carruther

5、s KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.低危中危中危高危存活概率存活概率时间时间( (天天) )与低危比较：高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天输血输血 0-1天天 2-7天天 8-30天天 31天天HR(95%CI)ACUITY研究

6、中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加P=0.001P0.001Circulation 2009;119:987-995滋扰性出血降低患者抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯

7、吡格雷对长期预后具危害性11.1%滋扰性滋扰性出血患者停用出血患者停用了氯吡格雷了氯吡格雷DES后双联抗血后双联抗血小板患者小板患者(N=2360)32.4%发生出血发生出血事件事件 (n=837)Roy P, et al., Am J Cardiol. 2008;102:1614-1617.出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3% vs 用药者7.8%，P0.0001)N=26,451，入选自，入选自PURSUIT, PARAGON A &

8、B，SYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件Am Heart J. 2010;160:1056-1064.e2.出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计：侧研究设计：侧重观察疗效增加重观察疗效增加研究终点：复研究终点：复合缺血事件终点合缺血事件终点临床研临床研究设计究设计更新更新治疗理治疗理念变迁念变迁强调缺血事件强调缺血事件 相对危险的降低相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化出血定义的制订元素已建立出血定义临床元素：颅内出血血肿实验室元素：Hgb降低临床结局元素：血

9、流动力学异常输血致命性严重度分级Sunil VR,presented in 2010TCT.出血评估的有效工具出台 CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器出血评分计算器（可从（可从/index.html获得）获得）Circulation 2009;119;1873-1882根据PCI前出血风险制订治疗策略可降低出血NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险MCBCBLow(1%) M = Manual comp. C = Closur

10、e only B = Bival onlyBC = Bival+closureP3%)Intermediate N=746,727*NCDR bleeding risk 3%Low*N=475,152High N=301,056JAMA，2010;303:2156-2164出血风险评估和防治措施进入指南推荐出血风险评估和防治措施进入指南推荐 2007年ESC UA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I-B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I-BEur Heart J. 2007;28:

11、15981660.Eur Heart J,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC 心肌血运重建指南强调：出血导致结局恶化，可通过以下措施避免出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用UFH和LMWH基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用GP IIb/IIIa抑制剂，而不是上游2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估抗栓治疗中，出血与缺血的平衡成为治疗决策中的严峻挑战缺血危险评估的标准化缺血

12、危险评估的标准化GRACE评分评分治疗决策的出血与缺血平衡治疗决策的出血与缺血平衡出血危险评估的标准化出血危险评估的标准化CRUSADE评分评分高出血风险与高缺血风险是相伴的GRACE risk scoreHeart rateSystolic blood pressureCreatinine levelKillip ClassAgeCardiac enzyme levelCardiac arrest at admissionST-segment deviationCRUSADE bleeding risk scoreHeart rateSystolic blood pressureCreati

13、nine clearanceSigns of CHFSexDiabetes mellitusBaseline haematocritPrior vascular disease GRACE和和CRUSADE评分的主要指标相同评分的主要指标相同制订治疗决策制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素应综合考虑出血相关的危险因素Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量变量校正校正OR95%CIP值值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004

14、出血史2.831.944.130.0001平均动脉压(每递减20mmHg)1.111.04-1.190.0016老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响按年龄对STEMI患者进行亚组分析： 疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。JACC.2008;1:369-78. Lancet 2005; 366: 1607-00.050.001002

15、0030040012.6%8.8%P = 0.002N = 2658波立维波立维+ ASA*安慰剂安慰剂+ ASA*累累积积事事件件发发生生率率31%RRR随访时间随访时间 （天）（天）不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。PCI-NEJM 2001; 345: 494ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件发生危险CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：Eur J Cardiovasc Pref Re

16、habil. 2007,14:312-318根据eGFR分层：低81.3ml/min低低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05)高高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加出血风险CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高 基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险RR(95%CI)大出血小出血大或小出血输血GRF90ml/min0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

17、 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0 GRF60-90ml/min大出血小出血大或小出血输血大出血小出血大或小出血输血GRF60ml/min1.168(0.741-1.841)0.929(0.498-1.732)1.235(1.010-1.511)1.233(0.980-1.551)1.595(0.970-2.621)1.579(0.883-2.825)1.310(1.058-1.622)1.241(0.965-1.595)1.124(0.511-2.476)0.546(0.250-1.189)1.081(0.822-1.420)1.265(0.890-1.798)

18、氯吡格雷更好 安慰剂更好根据出血与缺血平衡的有力证据，氯吡格雷获得权威指南明确推荐20072007年年ESC NSTE-ACSESC NSTE-ACS指南指南所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗，除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月2008年年ESC STEMI 指南指南I IIa IIb III 直接 PCI：氯吡格雷负荷剂量至少300mg，600mg更优 溶栓治疗：年龄 75岁患者带来显著净获益Prasugrel显著降低主要终点的事件率，但是对有脑血管疾病的患者，Prasugrel显著有害（HR=1.54, p=0.04). 对年龄75岁、体重95% ACS population) 使用替格瑞洛大出血风险增高使用替格瑞洛大出血风险增高 (+25% TIMI定义定义)(1) Contra-indications11%(2) At risk of side effects 20% (3) Monitoring 27%(4) Others42%11%