附表1食源性疾病病例监测信息表_第1页
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文档简介

1、附表 1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：JX0794212014门诊号 *：是否住院：是否住院号：姓名 * ：性别 * ：男女监护人姓名：身份证号：出生年月 * ：年月日单位：联系方式 *：病人属于 * ：本县区本市其他地区本省其他城市外省港澳台外籍现住址 *：省市县（区）患者职业 * ：儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师家务及待业其他发病时间*：年月日就诊时间*：年月日死亡时间：年月日二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“”中打，至少填一项）全身症状与体征消化系统发热恶心黑便面色潮红呕吐次/ 天其

2、他面色苍白腹痛便秘发绀腹泻次/ 天里急后重脱水性状水样便其他：口渴水泔样便浮肿粘液便体重下降脓血便寒战洗肉样便乏力鲜血样便贫血泌尿系统神经症状肿胀尿量减少头痛失眠背部 / 肾区疼痛昏迷畏光肾结石惊厥口有糊味尿中带血谵妄金属味其他：瘫痪肥皂 / 咸味言语困难唾液过多吞咽困难足 / 腕下垂感觉异常色素沉着精神失常脱皮复视指甲出现白带视力模糊其他：晕眩呼吸系统心脑血管系统呼吸短促胸闷喀血胸痛呼吸困难心悸其他：气短其他：皮肤和皮下组织眼睑下垂瘙痒肢体麻木烧灼感末梢感觉障碍皮疹瞳孔异常出血点扩大黄疸固定其他：收缩针刺感抽搐其他：就诊前是否使用抗生素：是否三、初步诊断 * ：急性胃肠炎感染性腹泻其他四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是序食品生产厂家购买地点号食品品牌名称 *123六、生物标本采集是否采集生物标本：是否否如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项进进食食其他人是否采样 *进食时间 *人场所是否发病 *数*年月日时是否是否年月日时是否是否年月日时是否是否序样本编号 *样本类型 *样本数量 *单位 *采样日期备注号1 g mL份年月日 g mL份年月日 g mL份年月日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称 * ：填表人：填写日期：

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