静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折

1、静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折作者：余永壮，韩春，卢忠存，覃文报，吴坤芳摘要：目的观察静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折的治疗效果。方法采用静 力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折30例，术中对皮肤软组织缺损者通过行植皮或 皮瓣修复缺损，术后按康复计划指导患者功能锻炼。结果术后随访834个月， 所行植皮及皮瓣均愈合，骨折在术后7个月全部愈合，关节功能恢复正常。结论交 锁髓内钉内固定治疗胫骨多段骨折，操作简便，固定牢靠，不影响植皮、皮瓣修 复皮肤软组织缺损，能早期行功能锻炼，是治疗胫骨多段骨折较理想的内固定方 法。关键词：胫骨多段骨折；交锁钉髓内钉；内固定胫骨多段骨折多由高能量损伤引起，多伴广泛软组织损伤，

2、且胫骨位于皮下，肌 肉覆盖少，血运差，易发生局部皮肤坏死缺损骨外露、骨筋膜室综合征、骨髓炎、 骨延迟愈合、骨不连等并发症，是临床治疗的一大难题。我科自1999年3月至 2003年2月，采用静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折30例，疗效满意，报道如 下。1临床资料1. 1 一般资料本组共30例，男18例，女12例；年龄18-61岁，平均38.1 岁。致伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤5例，重物砸伤5例。骨折类型：闭 合性21例（占70%）,开放性骨折9例（占30%）;gustilo i ii型5例,gustilo illab型4例。合并疵合并同侧腓骨骨折25例，并发其他部位骨折6例，腹 部脏器伤2例

3、，颅脑损伤2例，早期出现骨筋膜室综合征8例，予切开减压待 水肿消退后行手术。全部病例均在伤后712d手术，其中710d手术者20例。1.2手术方法30例均采用小切口半开放式复位静力交锁髓内钉内固定。术前选 择长度、直径合适的髓内钉。硬膜外麻醉，病人仰卧，患侧下肢髓膝关节屈曲 80。90。，沿離骨下极至胫骨结节取切口，纵形切开離韧带显露胫骨结节上斜 坡。在胫骨平台前缘与胫骨结节之间，与髓腔纵轴夹角11。左右用三刃锥刺入， 分别以8号、9号扩髓器探查髓腔扩髓至骨折近端。在接近骨折端时行小切口开 放复位，在骨折有限临时固定情况下，扩至较选用的髓内钉直径大1号为止，打 入选好的髓内钉。安装定位瞄准装置

4、，在其引导下将交锁螺钉分别锁入远近端锁 孔内，然后用c型臂x线机进行正侧位摄x线片，证实髓内钉长度适合，锁钉在 锁孔内。8例早期出现骨筋膜室综合征病人在行内固定时，取同侧或对侧大腿全 厚皮植皮修复皮缺损。5例开放性骨折gustilo i ii型病人在行内固定时，二 期伤口清创后直接闭合伤口； 4例开放性骨折gustiloiiia-b型病人在行内固定 时，2例通过邻近旋转皮瓣修复皮损，2例通过行筋膜蒂皮瓣修复皮损。1.3术后处理术后常规应用抗生素及微循环改善剂57d,抬高患肢。制定一 个合理有效的康复计划，指导患者进行功能锻炼。麻醉清醒后即鼓励患者行股四 头肌等长收缩锻炼，术后2周拆线，扶双拐下

5、地，行伤肢部分负重功能锻炼，摄 片复查骨折端明显骨痂生成后方可全负重。每4周门诊复查1次，6个月后改为 每2个月复查1次，直至拆钉。2治疗结果本组30例术后全部得到随访，随访时间为834个月。所有病例术后7个月骨 折全部愈合，无骨折畸形愈合，无断钉断针发生，伤口无感染，供皮植皮区及皮 瓣无感染，下肢功能及关节功能恢复良好。2例术后5个月x线片示骨折线仍清 晰，新生骨痂较少，经拔出骨折远端锁钉，使静力交锁传变为动力交锁后2个月 骨折愈合。3讨论胫骨多段骨折多为高能量损伤，常伴严重软组织损伤,如固定时广泛剥离软组织, 常会进一步加重原始损伤，导致骨折部血运减少，增加软组织感染、骨髓炎、骨 不愈合的

6、发生。交锁髓内钉作为骨折的内夹板固定于髓腔，术中采用小切口半开 放式复位，在骨折有限临时固定情况下，行骨髓腔扩髓固定。仅于胫骨结节上穿 钉处、骨折处各行小切口显露就能完成内固定操作，无需广泛剥离软组织，最大 程度保护了尚存软组织及血运，为骨折愈合创造有利条件。由于胫骨多段骨折多 为不稳定性骨折，早期使用静力交锁钉固定，可有效克服胫骨干旋转、短缩、松 动，使骨折端稳定，为骨折愈合提供坚强内固定。中晚期如出现骨折端骨质吸收, 骨延迟愈合，可改静力交锁为动力交锁，使骨折端在压应力作用下能保持接触， 促进骨折继续愈合1。若合并严重软组织损伤，使用髓内钉比使用其他固定更 容易处理软组织损伤2。交锁髓内钉

7、为髓腔内固定，不占小腿软组织空间，不 影响局部或游离皮瓣修复软组织缺损，为术后行植皮、局部旋转皮瓣、筋膜蒂皮 瓣修复小腿软组织缺损留下了空间。本组中，8例早期出现骨筋膜室综合征切开 减压后有皮缺损，在行内固定时，取同侧或对侧大腿全厚皮植皮修复皮缺损；4例 开放性骨折gustilo iiiab型病人在行内固定时,2例通过邻近旋转皮瓣修复皮 损，2例通过行筋膜蒂皮瓣修复皮损。对开放性骨折在使用带锁髓内钉方面，大家仍持不同观点。用内固定来治疗开放 性骨折是一场技术革命，尤其是严重开放性骨折。大量临床结果表明，稳定的内 固定在很大程度上降低了感染的危险性。在内固定形式上，对开放性骨折不能过 分强调所谓

8、的骨折绝对稳定，开放性骨折以髓内钉固定为好3。在彻底清创及 术后有效抗生素治疗基础上，可以使用髓内钉固定开放骨折。我们在治疗过程中 观察到，胫骨骨折出现骨筋膜室综合征减压术后病人亦相当于开放骨折，只不过 为无菌性开放性骨折。人为切开减压处又多位于小腿组织丰厚部，内固定后可轻 易修复创面，不造成内固定物及骨外露。因此大家在使用带锁髓内钉固定胫骨骨 折出现骨筋膜室综合征减压术后病人并无异议。在治疗胫骨开放骨折病人，对 gustilo ii - illa- b型病人,伴有严重软组织损伤的ii型和iii型开放性骨折，延 迟一期闭合伤口有明显的优越性，经过反复多次清创后，污染的开放性骨折可转 变成清洁的

9、开放性骨折4。一旦软组织伤口清洁，在损伤后7-10 d,可选用 带锁髓内钉行内固定，利用基本皮肤移植、原位皮瓣或者筋膜蒂皮瓣移植来修复 皮肤软组织缺损，可将污染的开放性骨折转变成清洁的闭合骨折。在骨折治疗全过程中，患肢功能锻炼是治疗过程中重要组成部分，不仅关系到肢 体的功能恢复，且直接影响患者本人的职业延续与日常生活等，因此必须通过早 期、及时与正确的功能锻炼促使患部功能康复良好5。胫骨多段骨折术后部分 患者内固定并不是十分坚强，患者早期活动肢体的要求强烈，如盲目过早给病人 负重活动，通常会造成内固定松脱断裂，导致内固定失败。因此术后制订一套科 学、有效、合理的康复训练计划，以正确指导患者的功能锻炼至关重要。术者应 遵循骨折愈合的规律，不宜强调过早下地活动，而应指导患者在床上进行主动和 被动的功能锻炼。术后肢体负重的时间和程度应根据患者的体质、骨折类型、手 术时内固定情况、术后x线片复查结果和骨痂生长情况来确定，一般在术后6周 逐渐增加部分负重，待骨折断端新生骨痂大量生成时，才可以恢复完全负重。参考文献：1 wiss da, brien ww. subtrochanteric f ractures of the f emur j .clin orthop relat res, 1992, (283): 231.2 罗先正，邱贵兴髓内