餐饮服务许可证变更申请书（样表）

1、餐饮服务许可证变更申请书（样表）申请单位xxxxx（公章）填报日期2012年 8 月 30 日成都市新都食品药品监督管理局制填报说明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按 申报要求申报的，将不予受理。2、填写本表，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无” 字填写。3、申报材料一式一份，除图纸外的申报资料以a4纸打印并按目 录顺序装订成册，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后, 用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联 系方式。原许可证所载内容单位名称xxxxxxx 餐厅法人代表（负责 人、业主）李四地址新都区xxxxx许可证号4165465有

2、效期限xxxx申请许可项h类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；口 快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地 食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜； 含裱花蛋糕；含牛食海产品；冷热饮品制售；其他：申请单位有关信息联系人李四联系电话1595465465手机89394654经营面积100最大供餐人数30员工总数10获健康证明人数10拟变更项冃变更前变更后企业名称xxxxxxxxxxx法人代表（负责 人或业主）xxxxxxxxxxxxxx地址名称（实际 地址不

3、变）许可类别备注事项其他变更事项布局流程、食品安全设施（请在选项前的内打j）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。 不人（单位）愿负相应的法律责任，并承扌口由此产生的一切后果。如有不实z处，中请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月fi需提供的资料和文件（请在所提供资料前的内打j）（一）拟变更“企业名称”的需提供：、餐饮服务许可证变更申请书; 2、工商营业执照复印件或相关证明； 3、餐饮服务许口j证原件及复印件；4、名称变更核准通知书或其他名称变更的有效证明； 5、中请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书； 6、省食品药品监怦管理局规定的其

4、他需提供的材料。（二）拟变更“法定代表人（负责人或业主）”的需提供： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、工商营业执照复印件或相关证明； 3、餐饮服务许可证原件及复印件；仁变更后法定代表人（负责人或业主）资格证明（董事会决议、任命文件等 复印件、身份证复卬件； 5、中请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交授权委托巧; 6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。（三）拟变更“地址名称”的须提供： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、工商营业执照复印件或相关证明； 3、餐饮服务许可证原件及复印件；4、有关部门地址名称改变的证明文件。 5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应

5、当提交授权委托书; 6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。（四）拟变更“许可类别”须提供： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、工商营业执照复卬件或相关证明； 3、餐饮服务许可证原件及复印件； 4、环境保护行政主管部门的审杳意见或情况说明； 5、生活饮用水安全检测报告; 6、 “许可类别”变更的有关资料； 7、川请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交授权委托朽；8、省食品药品监怦管理局规定的其他需提供的材料。（五）拟变更“备注内容”须提供： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、工商营业执照复卬件或相关证明； 3、餐饮服务许可证原件及复卬件； 4、环境保护行政主管部门的审杏意见或情况说明； 5、牛活饮用水女全检测报告； 6、 “备注内容”变更的有关资料； 7、川请人不是法定代表人（负责人或业主）木人，应当提交授权委托书;8、省食品药晶监督管理局规定的其他需提供的材料。（六）拟变更“布局流程”、“食品安全设施”等其他重大许可事项须提供： 1、餐饮服务许可证变更申请书； 2、工商营业执照复卬件或相关证明； 3、餐饮服务许可证复印件； 4、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 5、牛活饮用水女全检测报告；