医疗技术审核申请书(内镜)

1、项目编号 浙江省医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：海宁市第三人民医院 申请技术： 鼻科内窥镜诊疗技术 申请日期： 浙 江 省 医 学 会 填 写 说 明一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、 本申请书一式5份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、 本申请书应附如下资料（一式一份）：、 医疗机构执业许可证（复印件）、 开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医师资格证书、医师执业证书、卫生专业技术资格证、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）、 本机构对本项技术的医学伦理审查报告、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业

2、、职称等情况）、 与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施、 开展本技术项目的风险评估与应急预案一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级级等 其它：单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真概况总床位数 张工作人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 从事内镜诊疗医务人员总体情况主要人员情况姓名性别年龄学位职称/职务专 业从事本专业时间江礼画男39岁副主任医师眼耳鼻喉科2. 项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2.

3、 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4. 主要工作人员简况B姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4

4、. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7. 何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训（进修）情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 个独

5、立病床 张其它场所情况（包括内镜室、专用实验室等）设备情况名称型号及产地台 数已开展三、四类手术情况已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类主要相关设备参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业

6、从事专业年限参与本项目例数10影像检查科名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数内镜室工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房面积 平方米卫生标准 类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、本项目开展基本情况1. 适应证（1）慢性及慢性复发性鼻窦炎保守治疗无效者；（2）鼻息肉；（3）霉菌性鼻窦炎

7、；（4）慢性泪囊炎；（5）鼻腔、鼻窦良性肿瘤切除；（6）鼻腔、鼻窦恶性肿瘤探查与早期鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的切除；（7）垂体腺瘤切除；（8）脑脊液鼻漏经鼻修补；（9）难治性鼻腔止血；（10）眶减压；（11）视神经管减压术；（12）鼻、鼻窦、眶内和颅底异物取出等。此外，鼻内镜手术的应用还可以扩大到鼻神经外科或鼻眼相关外科领域。2. 禁忌证（1）高血压、严重心肺功能不全者。（2）有出血倾向者。3. 不良反应主要术后并发症：（1）出血：是比较常见的术后并发症，一般来说患者术后都会有不同程度出血、渗血，如在蝶窦手术时损伤颈内动脉常会造成致死性出血。（2）眶及眶内并发症：手术后可能会有视力障碍、眶内血肿或气肿等症状。（3）颅内并发症：最常见的是脑积液鼻漏，患者总是有清水涕流出，或是持续不断的有不凝血分泌物。4. 质量控制措施（1）配置合格的诊疗设备。（2）培训合格的技术人员。（3）建立完善的管理制度。4. 近3年本项目业务不良记