输血的适应症及不良反应.讲课稿.绿色背景

1、病例一 患者女性，32岁，A型RH（+）血，因“孕足月待产入某县医院妇产科，顺产后出现宫缩乏力，大出血，失血量2000ml，该县医院无此型红细胞悬液及全血，建议患者转上一级医院，转院路途中产妇死亡 医院有无过错？病例二 患者男性，59岁，因疝气手术入某市级医院，该患者血常规，凝血功能正常，肝功能正常，但营养稍差，精神状态较差，医生给予输注血浆以增加营养，第一二次患者输注血浆顺利，第三次患者出现严重过敏反应，经积极抢救患者脱离危险。家属要求赔偿 医院有无过错？输血的原则是同型输血输血的原则是同型输血 或相容输血（紧急状态下）或相容输血（紧急状态下）同型输血 某人的某人的 血型血型可接受的可接受的

2、 血型血型可输给的可输给的 血型血型AA、OA、ABBB、OB、ABABA、B、AB、OABOOA、B、AB、O血制品的种类悬浮红细胞洗涤RBC浓缩RBC少白细胞RBC（少用）白蛋白免疫球蛋白凝血因子制剂新鲜冰冻血浆：普通冰冻血浆：血浆蛋白红细胞白细胞血小板细胞血浆成分全血血制品的介绍一、全血一、全血保存期： 抗凝保养液CPDA （枸橼酸_枸橼酸纳磷酸盐腺嘌呤），温度：42，保存时间：35天 血液中的各种主要成分在4摄氏度条件下，在CPD保养液中的存活时间 红细胞 CPD中保存35天 血小板 12小时大部分失去活性 白细胞 8小时后丧失功能 V或VIII因子 1-3天丧失50%以上的活性适应证

3、无绝对的适应证，一种用于分离成分的原料当患者红细胞和血容量同时存在严重不足，又缺乏适当的红细胞和血浆代用品时，才考虑输注全血用于急性大量失血可能出现低血容量休克的患者或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%二：悬浮红细胞制品特点： 200毫升全血制备的为1单位 红细胞比容为0.50-0.65 血浆已尽量移除 绝大部分抗凝剂和保存产物随血浆除去 白细胞和血小板的碎屑比全血少 输血不良反应的发生率大为减少悬浮红细胞适应证: 适用于临床各科的输血,是目前红细胞成分应用的最佳选择各种血容量正常的慢性贫血患者外伤或手术引起的急性失血需要输血者 心、肝、肾、功能不全需要输血者 小儿或老人

4、输血悬浮红细胞 剂量与用法剂量视病情而定，成人一次输注红细胞单位，理论 上可以提高10三：洗涤红细胞三：洗涤红细胞制品特点制品特点每单位的总量为110120毫升，其中含6070毫升红细胞和生理盐水50毫升去除80%以上的白细胞和98%的血浆蛋白，保留70%以上的红细胞在洗涤中同时去除了钾、氨、乳酸、抗凝剂和微小凝块等，血小板也随血浆去除显著降低输血不良反应发生率洗涤红细胞保存期洗涤后4保存24小时内输注适应证发生过敏反应的患者自身免疫性溶血性贫血患者高钾血症及肝、肾功能障碍需输血者因反复输血产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者洗涤红细胞剂量与输注方法： 在洗涤过程中损失了大约20%的红

5、细胞，输注剂量要比其他红细胞大一些，有人认为成人需输3个单位制品才能提升B10注意事项如果采用开放式洗涤法，最好在6小时内输注输注剂量要比悬浮红细胞增加30%左右该成分基本不含抗A或抗B，输注只做主侧配血四：血浆1、新鲜冰冻血浆 1、新鲜冰冻血浆保存期20以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆 1、新鲜冰冻血浆制品特点制成100mL、200mL、50mL的不同规格除血小板外，几乎含有全部凝血因子血浆蛋白含量：50g/L1、新鲜冰冻血浆适应证： 适用于多种凝血因子缺乏，即凝血四项的异常： PT APTT TT FIb DIC（弥散性血管内凝血）单个凝血因子缺乏的补充(无相应浓缩剂时)肝病患者获得

6、性凝血功能障碍鼠药中毒大量输血伴发的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血抗凝血酶(AT)缺乏血栓性血小板减少性紫癜的治疗血浆置换时的置换液2、普通冰冻血浆制备方法：从保存已超过68小时的全血中分离出的血浆全血有效期以内分离出的血浆保存期1年以后的FFP保存期：在20以下可保存5年适应证：因子和以外的凝血因子缺乏患者的补充治疗五:血小板血小板种类单采血小板浓缩血小板特制血小板：移去大部分血浆的血小板 洗涤血小板 少白细胞的血小板 冰冻血小板 辐照血小板血小板制备方法单采法 单个献血者 机器采集 手工法血小板成分 机采血小板与手工采浓缩血小板对比 单采血小板1个治疗量 浓缩血小板1单位单袋血小板数

7、 2.5x1011个 2.0 x1010个容量 250mL300mL 2530mL 产品外观 半透明，橙黄色 不透明，有时棕红色混杂红细胞 较少 较多混杂白细胞 较少 较多 保存时间 1-5天 多为1天交叉配血 同型输注，不配血 交叉配血血小板配型 可能 不可能所需供者数 单个 多个血小板注：机采血小板便于冷冻保存、辐照和病毒灭活的开展。保存保存（222）振摇保存24小时或3天 血小板注意事项注意事项要求同型输注，手工血小板应交叉合血阴性患者需要输注阴性血小板（尤其是可能怀孕的妇女）存在脾肿大、感染、弥散性血管内凝血等非免疫因素时，输注剂量应适当加大血小板输注的适应证1：有明显出血倾向，血小板

8、低于20*109/l2：血小板低于5*109/l，要求预防性输注3：急性大失血时，血小板低于50*109/l，也可输注输血不良反应输血不良反应输血不良反应发热溶血过敏反应输血传播疾病输血相关性急性肺损伤输血的免疫抑制其他输血传播疾病梅毒肝炎病毒HIV输血传播疾病HTLVI/II （成人T 淋巴细胞白血病病毒）巨细胞病毒（CMV）细小病毒B19朊病毒和新克雅氏病毒输血传播病毒性疾病全球目前受感染人数: 约 5.8 亿 HBV 3.71 亿 HCV 1.77 亿 HIV 3300 万因不安全输血引起: HBV 8001600 万 HCV 230470万 HIV 150300万病毒性输血传染病发生机

9、率美国 HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 输血相关病毒感染机率 1 : 34,000 (其中1/1000死亡) 肝炎病毒（1）HAV：一般不把甲肝病毒列为经血液传播的病毒，因为它主要通过消化道传播。但文献中已有少数报道报告经血液感染HAV的病例。当机体感染HAV后，有几天至一周时间存在病毒血症，即血中带病毒。如果此时此感染者（当时无症状）献血，则血液带HAV，输给他人即会造成HAV传播。因此当甲肝患者排除其他传播途径时要考虑有无经输血感染的可能。 肝炎病毒 （2）HBV和HCV：HBV在我国人群中感染率高达10

10、左右HCV在我国人群中也有相当的感染率，而且在检测中由于技术原因还存在一定的漏检率HCV漏检率：日本 0.26% 美国0.02% 加拿大0.20% 上海0.20.4%肝炎病毒（3）HDV和HEV： 此两个肝炎病毒亦可经血液传播HDV（丁型肝炎）感染后机体必须同时感染HBV的情况下才能在体内复制引起肝炎HEV(戊型肝炎)主要通过消化道传播，但也可以通过血液传播。 肝炎病毒（4）非甲戊肝炎病毒：目前经输血感染肝炎的感染者中，约有510通过免疫学检查尚不能确定其病毒的属性 因此可以肯定尚存在一种或几种经血传播的肝炎病毒，目前称之为非甲戊肝炎病毒（NonA-EHV）。关于这种（类）肝炎病毒，目前研究中

11、已有一些进展。 HTLV：HTLV（成人T 淋巴细胞白血病病毒）分I型和II型，病人感染后导致造血系统受损，后果严重。该病毒主要流行于日本西南部及美洲西海岸。目前并未要求对血液作相应的常规检测，认为在我国人群中感染率很低但最近有报道称在福建山区发现较高感染率的人群需有全面调查研究。 输血可能传播的病毒性疾病病毒污染血液时不是均匀分布在血液各种成份中，如果按病毒污染程度排列，可将各种血液成份排列如下：白细胞血浆血小板红细胞白细胞血浆血小板红细胞检测漏检原因目前主要的检测漏检原因是窗口期。美国研究目前血液检测漏检的原因有四个：窗口期窗口期 病毒变异病毒变异非典型血清转阳过程非典型血清转阳过程 人为

12、差错人为差错因窗口期转阳造成的检测漏检占90%以上，其次是人为差错，因此，通过上述措施进一步提高检测水平的余地已不多。 检测窗口期窗口期 目前使用的试剂（第三代为主）条件下，各输血相关病毒的检测窗口期如下： 抗HIV1/2: 22天， HBsAg: 50天 抗HCV: 72天 其中抗HCV的窗口期长达72天，这是目前输血安全中最突出的问题是丙肝的主要原因输血界正努力通过技术更新来缩短检测窗口期目前正在大力研究和推动引用核酸扩增技术通过直接测病毒核酸来进一步缩短检测窗口期。常用的NAT方法包括：PCR法、转录介导放大法（TMA）、分枝DNA信号放大法和核酸信号放大法。目前已能缩短窗口期 HIV从

13、22天11天，HCV 从72天6020天，但对HBsAg无窗口期的显著缩短。输血的免疫抑制 输血与免疫抑制输血与免疫抑制 1973年年Opelz等首先报道：等首先报道： 输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥反应，提高异体肾移植的存活率。反应，提高异体肾移植的存活率。 多数研究表明：多数研究表明： 反复多次输血反复多次输血 免疫调节作用（免疫抑制）免疫调节作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率提高移植器官存活率 促使肿瘤复发促使肿瘤复发 促进术后感染促进术后感染 大量证据显示：全血大量证据显示：全血 红细胞红细胞 免疫抑免疫抑制制多数人认为输血对受血者免疫功

14、能的影响是多方面的，很多数人认为输血对受血者免疫功能的影响是多方面的，很难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下难用一种机制加以解释。综合文献报道，目前大致有以下几种观点：几种观点：非特异性免疫抑制；非特异性免疫抑制；封闭性抗体；封闭性抗体；血浆抑制因子；血浆抑制因子；克隆缺失克隆缺失;抗独特型抗体；抗独特型抗体；抑制性淋巴细胞等。抑制性淋巴细胞等。 国内一项实验研究了输血对结肠癌病人术后免国内一项实验研究了输血对结肠癌病人术后免疫功能的影响，结果显示输血对疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系淋巴细胞免疫系统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提

15、示输血可提示输血可能增加病人术后肿瘤的复发。能增加病人术后肿瘤的复发。 Tartter等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病人的输血和术后感染率的关系人的输血和术后感染率的关系,结果两者显著正相关结果两者显著正相关,并并呈量效关系呈量效关系. 一些实验也证实：一些实验也证实： 少量输血无提高肿瘤复发的危险；少量输血无提高肿瘤复发的危险； 但输血量较大，则肿瘤复发和感染但输血量较大，则肿瘤复发和感染。 这些结果提示：这些结果提示：不必完全回避输血，只需限制输血不必完全回避输血，只需限制输血次数和总输血量。次数和总输血量。无过错输血引起的输血不良后果医院不承担责任总结全血不全提倡成