术后肾功能损害ppt课件

1、(Postoperative renal demage)术后肾功能损害术后肾功能损害王怀泉王怀泉内容概要内容概要术后急性肾衰竭术后急性肾衰竭acute renal failure肾移植术后常见问题及治疗原那么肾移植术后常见问题及治疗原那么血液净化血液净化blood purify 急性肾功能不全指由于各种缘由引起肾功能急性肾功能不全指由于各种缘由引起肾功能急骤、进展性减退而出现的临床综合征。主要表急骤、进展性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显降低所致进展性氮质血症，现为肾小球滤过率明显降低所致进展性氮质血症，以及肾小管重吸收和排泌功能低下所致的水、电以及肾小管重吸收和排泌功能低下

2、所致的水、电解质和酸碱失平衡。解质和酸碱失平衡。 急性肾衰竭的概念急性肾衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一节术后急性肾衰竭第一节术后急性肾衰竭高危要素高危要素正常：肾循环血量正常：肾循环血量CO25ARF病因：肾血流灌注缺乏病因：肾血流灌注缺乏 肾毒性物质肾毒性物质病因与分类病因与分类 (Causes and classification) (Causes and classification) 病因分类肾前因素肾前性急性肾衰竭肾性因素肾性急性肾衰竭肾后因素肾后性急性肾衰竭( (一一) )肾前性急性肾衰竭肾前性急性肾衰竭(Prerenal acute

3、 renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二) 肾性急性肾衰竭肾性急性肾衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾本质损害肾本质损害(三三) 肾后性急性肾衰竭肾后性急性肾衰竭(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到

4、尿道的尿路急性梗阻肾前性氮质血症肾前性氮质血症543210100 200 平均动脉压mmHg)肾血流(ml/min/g肾重)肾功能衰竭时，由于肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量添加，称为氮质血症。添加，称为氮质血症。肾前性氮质血症肾前性氮质血症病因：围术期肾血流灌注缺乏，肾小球滤过率病因：围术期肾血流灌注缺乏，肾小球滤过率下降所致有效循环血量减少下降所致有效循环血量减少 低血容量低血容量 有效血容量降低有效血容量降低 心排出量减少心排出量减少 肾血管堵塞肾血管堵塞 肾血流

5、动力学本身调理紊乱肾血流动力学本身调理紊乱 急性肾小管坏死急性肾小管坏死acute bubular acute bubular necrosisnecrosis肾前性肾衰竭要素继续存在或开展肾前性肾衰竭要素继续存在或开展肾毒性物质损害肾毒性物质损害 血管内溶血：血型不合、本身免疫性、血管内溶血：血型不合、本身免疫性、药物性、毒素性、物理化学要素药物性、毒素性、物理化学要素 药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗药物及中毒：金属类、有机溶剂、抗生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒生素、生物毒素、其他药物、细菌病毒发病机制发病机制 (Pathogenesis)(Pathogenesis)1. 肾血管血流动

6、力学改动肾血管血流动力学改动 (changes of renal hemodynamic) 2. 肾小管阻塞肾小管阻塞 (obstruction of renal tubule) 3、肾小管液回漏、肾小管液回漏(Reflux of urine)4、肾小球通透性改动、肾小球通透性改动肾血流本身调理肾血流本身调理RBF & GFR不变BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量尿钠含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白与镜检与镜检正常正常蛋白蛋白(+)(+)、RBC(+)(+)、WBC(+)(+)、管型管型(

7、+)(+)补液原则补液原则迅速扩容迅速扩容严格控制入液量严格控制入液量补液后补液后反应反应尿量尿量症状改善症状改善尿量持续尿量持续症状恶化症状恶化肾前性氮质血症与肾前性氮质血症与ATNATN鉴别鉴别治疗治疗( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病 (Treatment of primary (Treatment of primary disease)disease)初发期：利尿、扩血管等初发期：利尿、扩血管等少尿期：对症治疗少尿期：对症治疗(Treatment according (Treatment according to symptoms)to symptoms) 严厉控制入液量严厉控制入

8、液量 处置高钾血症处置高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法多尿期多尿期 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 加强营养加强营养 预防和控制感染预防和控制感染 预防各脏器并发症预防各脏器并发症恢复期恢复期 补充营养补充营养 防止再次肾损害防止再次肾损害治疗治疗重症监护重症监护尿量、尿比重测定尿量、尿比重测定定期肝肾功能、电解质检查定期肝肾功能、电解质检查病原学检查病原学检查体位体位抗生素抗生素水电解质平衡水电解质平衡抗排斥抗排斥第二节第二节 肾移植术后常见问题及治肾移植术后常见问题及治疗原那么疗原那么术后普通处置术后普通处置并发症的诊断及处置并发症的

9、诊断及处置尿量减少尿量减少30ml/h30ml/h ATNATN：低血压：低血压 供体摘取不当供体摘取不当 抗排斥药肾毒性抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检诊断：肾活检 治疗：透析治疗：透析 低血容量：扩容后利尿低血容量：扩容后利尿肾移植的外科并发症肾移植的外科并发症出血和血尿：止血、手术探查出血和血尿：止血、手术探查伤口感染：扩创引流伤口感染：扩创引流淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术尿路并发症：尿路并发症： 尿瘘：引流、手术尿瘘：引流、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术术 肾血管拴塞或狭窄：手术肾血管拴塞或狭窄：手术 肾静脉拴塞

10、：手术肾静脉拴塞：手术 肾移植的内科并发症肾移植的内科并发症感染：肺感染、尿路感染、病毒感染感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制骨髓抑制肝脏并发症肝脏并发症消化道并发症消化道并发症继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症糖尿病糖尿病心血管和肿瘤心血管和肿瘤第三节第三节 血液净化血液净化Blood PurifyBlood Purify原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能去除体内代谢废物或毒素，纠正水电解去除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。质和酸碱平衡紊乱。组成：血液透析、血液滤过、组成：血液透析、血液滤过、CRRT、血、血液灌流、血浆置换、免疫吸附

11、等。液灌流、血浆置换、免疫吸附等。血液透析血液透析原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。析以弥散为主，滤过以对流为主。透析膜的生物相容性：初次运用综合症、血栓透析膜的生物相容性：初次运用综合症、血栓构成、免疫下降构成、免疫下降抗凝系统抗凝系统并发症：急性循环衰竭并发症：急性循环衰竭 出血颅内、消化道等出血颅内、消化道等 昏厥昏厥 头痛头痛 呕吐、发热等呕吐、发热等血液滤过血液滤过原理：以对流方式任务，较血滤更近似原理：以对流方式任务，较血滤更近似于肾小球滤过功能。于肾小球滤过功能。特点：小分子肌苷、尿素氮去除弱特点：小分子

12、肌苷、尿素氮去除弱于血滤；但可去除部分中分子物质部于血滤；但可去除部分中分子物质部分炎症介质、毒素等；血流动力学较分炎症介质、毒素等；血流动力学较血滤更稳定。血滤更稳定。延续性肾替代疗法延续性肾替代疗法Continuous renal Continuous renal replacement replacement therpy,CRRTtherpy,CRRT定义：每日定义：每日2424小时或接近小时或接近2424小时进展血液净化。小时进展血液净化。包括：包括：CAVHCAVH、CVVHCVVH、CAVHDFCAVHDF、CAVHDCAVHD、SCUFSCUF特点：血流动力学稳定特点：血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡纠正酸碱和电解质失衡 溶质去除率高溶质去除率高 营养支持营养支持 去除炎症介质去除炎症介质CRRTCRRT顺应症顺应症ARFSIRSMOFARDSASPSCUFCVVHCVVHDCVVHDFI 腹膜透析腹膜透析原理：利用腹膜的半透