中国慢性肾脏病诊疗指南2025版

中国慢性肾脏病诊疗指南2025版1范围本指南基于2020版《慢性肾脏病临床实践指南》，结合2020-2024年全球及中国循证医学证据更新制定，适用于各级医疗机构内科、肾内科、全科、体检中心等临床医师对成人（≥18岁）慢性肾脏病（CKD）的筛查、诊断、评估、分期及分层治疗管理，儿童CKD诊疗参照儿科专门指南执行。2术语和定义2.1慢性肾脏病：各种原因引起的肾脏结构或功能异常持续≥3个月，且影响患者健康，符合以下任一条件即可诊断：①肾脏损伤（包括肾活检病理异常、血或尿成分异常、影像学异常）持续≥3个月；②估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹持续≥3个月。2.2慢性肾脏病进展：eGFR较基线下降≥15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，或eGFR分期较基线进展1期及以上，进展至ESRD判定为终点事件。2.3慢性肾脏病合并心血管疾病：CKD患者发生冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病、心律失常等，或出现传统/非传统危险因素介导的心血管亚临床病变。3流行病学与筛查3.1中国CKD流行病学特征根据2023年中国慢性病及营养监测报告，我国18岁及以上人群CKD患病率为10.6%，患病率随年龄增长显著升高：18-44岁患病率为4.0%，45-64岁为11.1%，≥65岁为21.2%；知晓率仅为14.8%，治疗率为7.8%，控制率为2.9%，防控形势严峻。我国CKD病因谱已发生转变，原发性肾小球肾炎占比从2010年的58%降至2024年的35%，糖尿病肾病（DKD）占比升至27.1%，高血压肾损害占比17.1%，梗阻性肾病占8.6%，常染色体显性遗传性多囊肾病占2.8%，其他不明原因占9.4%。3.2高危人群筛查推荐对以下高危人群每年进行1次CKD筛查：①糖尿病、高血压、肥胖（BMI≥28kg/m²）、高尿酸血症（血尿酸男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L）、血脂异常人群；②有CKD家族史或遗传性肾病家族史人群；③年龄≥65岁人群；④既往有急性肾损伤（AKI）病史人群；⑤长期服用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的植物药等）人群；⑥自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、血管炎等）人群。筛查项目包括：血清肌酐检测计算eGFR、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、肾脏超声检查。推荐采用中国改良MDRD公式计算eGFR，适用于我国人群：eGFR[ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹]=175×Scr(mg/dl)⁻¹·234×年龄⁻⁰·¹⁷⁹×（女性×0.79）。对于eGFR处于60-89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹且无肾损伤证据者，不诊断CKD，仅定义为eGFR降低，需每年随访。4诊断与分期分层4.1CKD诊断流程1.确认eGFR下降或肾损伤证据持续时间是否≥3个月，排除急性肾损伤及一过性肾损害；2.明确CKD病因：结合病史、家族史、实验室检查、影像学及肾活检病理结果明确病因；3.采用KDIGO2012分期标准结合中国人群预后数据进行分期，基于eGFR和UACR进行预后风险分层；4.评估并发症：包括肾性高血压、肾性贫血、矿物质与骨异常（CKD-MBD）、代谢性酸中毒、血脂异常、心血管病变等。4.2CKD分期（基于eGFR）G1期：eGFR≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹G2期：eGFR60-89ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹G3a期：eGFR45-59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹G3b期：eGFR30-44ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹G4期：eGFR15-29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹G5期：eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，其中G5期分为未透析（5ND）和透析（5D）4.3白蛋白尿分期A1期：UACR<30mg/gA2期：UACR30-299mg/gA3期：UACR≥300mg/g4.4预后风险分层根据中国CKD队列研究（CREED队列）10年ESRD发生风险，将CKD分为4层：低危：G1-G2A1，10年ESRD风险<5%中危：G1-G2A2、G3aA1，10年ESRD风险5%-10%高危：G1-G3aA3、G3b-G4A1-A2，10年ESRD风险10%-30%极高危：G3b-G4A3、G5所有尿白蛋白分期，10年ESRD风险≥30%风险分层为个体化治疗方案制定提供依据，极高危患者需每1-3个月随访1次，低危患者每6-12个月随访1次。5一体化治疗5.1病因治疗糖尿病肾病：生活方式干预基础上，优先选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）用于eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹合并UACR≥30mg/g的患者；推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）用于所有分期DKD，eGFR≥20ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹即可起始，无需根据eGFR调整起始剂量（卡格列净eGFR<30无需减量，达格列净eGFR≥15即可使用），可降低ESRD风险34%，降低心血管死亡风险20%；对于eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹不适用SGLT2i的患者，推荐胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可减少白蛋白尿，降低心血管事件风险。糖化血红蛋白控制目标为7.0%-7.5%，对于老年、合并严重心血管疾病患者可放宽至7.5%-8.0%。高血压肾损害：严格控制血压，优先选择ACEI/ARB作为初始治疗，合并前列腺增生可联合α受体阻滞剂，合并容量负荷过重可联合噻嗪类/袢利尿剂。原发性肾小球肾炎：病理提示活动病变（如IgA肾病牛津分级MEST-C评分M1/E1/C1）且尿蛋白≥1g/d者，推荐给予糖皮质激素治疗，尿蛋白≥3.5g/d且激素依赖/抵抗者，可联合钙调磷酸酶抑制剂或吗替麦考酚酯；2024年发表的中国IgA肾病临床研究证实，布地奈德迟释制剂可降低尿蛋白31%，延缓eGFR下降，可用于激素不耐受的高危进展IgA肾病患者。狼疮性肾炎：诱导缓解阶段推荐糖皮质激素联合吗替麦考酚酯或环磷酰胺，维持缓解阶段推荐吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，难治性病例可选用贝利尤单抗、利妥昔单抗等生物制剂，完全缓解目标为尿蛋白<0.5g/d，肾功能稳定。5.2血压管理一般CKD患者血压控制目标为<130/80mmHg；65岁及以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，若耐受性良好仍可维持<130/80mmHg。降压药物选择：1.合并白蛋白尿（UACR≥30mg/g）者，初始治疗优先选择ACEI或ARB，从小剂量起始，用药后2周监测血肌酐和血钾，血肌酐较基线升高<30%可继续用药，升高>30%需停药排查病因；不推荐ACEI联合ARB，不推荐ACEI/ARB联合肾素抑制剂。2.二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）适用于所有分期CKD患者，无绝对禁忌证，可与ACEI/ARB联合使用，是老年CKD合并高血压患者的一线选择之一。3.利尿剂：eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹可选用噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹选用袢利尿剂，容量负荷过重是CKD高血压难以控制的核心原因，合理使用利尿剂可显著提高血压达标率。4.β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常的CKD患者。5.3血脂管理基线风险分层决定降脂目标：低危/中危CKD：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.6mmol/L；高危CKD：LDL-C<1.8mmol/L；极高危CKD（合并心血管疾病或糖尿病）：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%。治疗方案：首选中等强度他汀类药物，若他汀治疗后LDL-C不达标，联合依折麦布；仍不达标加用PCSK9抑制剂。高甘油三酯血症（甘油三酯≥2.3mmol/L）者，首先控制饮食体重，甘油三酯≥5.6mmol/L者给予贝特类或高纯度Omega-3脂肪酸治疗，降低急性胰腺炎风险。5.4尿酸管理推荐CKD患者血尿酸控制目标：合并痛风者<360μmol/L，合并肾结石或CKD进展高危者<300μmol/L，无症状高尿酸血症合并CKD者血尿酸>480μmol/L即启动降尿酸治疗。抑制尿酸合成药物别嘌醇需提前检测HLA-B5801基因，阳性者禁用，避免发生致死性剥脱性皮炎；非布司他适用于eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者，促进尿酸排泄药物苯溴马隆禁用于肾结石及eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹患者。5.5营养治疗推荐CKDG1-G2期患者蛋白质摄入量为0.8-1.0g·kg⁻¹·d⁻¹；G3-G5ND期患者蛋白质摄入量为0.6-0.8g·kg⁻¹·d⁻¹，其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白）占比不低于50%；不推荐极低蛋白饮食（<0.4g·kg⁻¹·d⁻¹）常规用于非透析CKD患者，避免发生营养不良。每日能量摄入推荐为30-35kcal·kg⁻¹·d⁻¹，60岁以上老年患者可调整为25-30kcal·kg⁻¹·d⁻¹。钠摄入控制在<2000mg/d（即食盐<5g/d），合并高血压者严格控制；高钾血症患者需限制钾摄入，避免食用高钾食物（香蕉、橙、土豆、菠菜等），避免使用含钾的药物及保钾利尿剂；磷摄入控制在800-1000mg/d，优先选择植物来源的磷，避免含食品添加剂的加工食品。5.6并发症管理5.6.1肾性贫血非透析CKD患者血红蛋白（Hb）<100g/L启动红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗，透析患者Hb<90g/L启动，目标Hb范围为110-130g/L，不推荐Hb超过130g/L，避免增加血栓事件风险。所有肾性贫血患者需常规检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度（TSAT），当TSAT<20%、血清铁蛋白<100μg/L（非透析）或<200μg/L（透析）时，启动静脉铁剂治疗，口服铁剂仅用于不能耐受静脉铁剂的患者。2022年后低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）广泛应用于中国人群，其可口服给药，升血红蛋白效果稳定，不受炎症状态影响，适用于所有分期CKD肾性贫血患者，对于铁储备充足的患者可单独使用，无需常规补充铁剂。5.6.2慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）从CKDG3期开始常规监测血钙、血磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶，每6-12个月监测1次，G4-G5期每3-6个月监测1次。控制目标：血磷维持在正常范围（0.87-1.45mmol/L），血钙维持在正常范围（2.1-2.5mmol/L），iPTH目标范围为150-300ng/L，避免过高或过低。升高的血磷首先通过饮食限磷控制，饮食控制不佳者给予磷结合剂：含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）适用于血钙正常的患者，高钙血症或血管钙化患者优先选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆）。继发性甲状旁腺功能亢进经降磷治疗后iPTH仍不达标者，给予活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）或拟钙制剂西那卡塞治疗，药物治疗无效的难治性甲状旁腺功能亢进可考虑甲状旁腺切除术。5.6.3代谢性酸中毒CKDG3期及以后患者常出现代谢性酸中毒，当血清碳酸氢根<22mmol/L时，给予碳酸氢钠口服纠正，目标为血清碳酸氢根维持在22-24mmol/L，纠正酸中毒可延缓CKD进展，改善蛋白质代谢。6肾脏替代治疗6.1治疗时机当CKDG5期患者出现以下情况之一，即启动肾脏替代治疗：①出现尿毒症症状（恶心呕吐、心包炎、胸膜炎、尿毒症脑病、严重皮肤瘙痒等）；②出现难以控制的容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒；③eGFR<6ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，即使无明显尿毒症症状也应启动；对于糖尿病肾病患者可适当提前至eGFR<10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹启动。推荐在启动肾脏替代治疗前3-6个月建立自体动静脉内瘘，避免首次透析使用中心静脉导管，降低感染及血栓风险。6.2治疗方式选择血液透析：适用于绝大多数ESRD患者，推荐每周透析3次，每次4小时，保证透析充分性，单室模型尿素清除指数（Kt/V）≥1.2；对于残余肾功能较好的患者可适当缩短透析时间或减少透析次数。腹膜透析：适用于血流动力学不稳定、不能耐受血液透析、血管条件差无法建立动静脉内瘘、希望居家治疗的患者，推荐持续不卧床腹膜透析（CAPD），每日交换3-4次，总Kt/V≥1.7，残余肾功能是腹膜透析患者预后的保护因素，需注意保护残余肾功能，每日饮水量可根据尿量调整。肾移植：是ESRD患者最优的肾脏替代治疗方式，可显著提高患者生活质量，降低长期死亡率，符合条件的患者应优先等待配型接受肾移植，移植后需长期维持免疫抑制治疗，定期监测肾功能、药物浓度及排斥反应征象。7心血管并发症防治CKD患者心血管疾病（CVD）患病率是普通人群的5-10倍，是CKDG1-G5期患者的首要死亡原因，占CKD全因死亡的44.6%。推荐对所有CKD患者每1-2年进行心血管风险评估，包括心电图、超声心动图、颈动脉超声等。防治措施包括：①严格控制血压、血糖、血脂、血尿酸等危险因素，戒烟限酒，控制体重；②合并冠心病的患者参照冠心病指南进行抗血小板、抗缺血治疗，合并心力衰竭的患者优先选用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，容量负荷过重者加强超滤；③CKD患者瓣膜钙化、心律失常患病率