第十四章直肠癌

1、肛肠科恶性肿瘤，最常见的是肛肠科恶性肿瘤，最常见的是直肠癌直肠癌(发生在肛管发生在肛管直肠的恶性肿瘤直肠的恶性肿瘤)，也是我国常见的，也是我国常见的10种恶性肿瘤种恶性肿瘤之一。在我国该病发病率虽较欧、美等西方国家为之一。在我国该病发病率虽较欧、美等西方国家为低，但近年来亦有逐渐上升之趋势。低，但近年来亦有逐渐上升之趋势。祖国医学对本病记述散见于祖国医学对本病记述散见于“脏毒便血脏毒便血”、“肠肠覃覃” “癥瘕癥瘕” “锁肛痔锁肛痔”等疾病的范围之内。如等疾病的范围之内。如外科大成外科大成中说：中说：“锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁肛痔，肛门内外如竹节紧锁，形如海蜇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭

2、锁，形如海蜇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水水”。对本病症状作了详细的描述。对本病症状作了详细的描述。气滞气滞血瘀血瘀热毒热毒湿聚湿聚正气虚弱正气虚弱痰凝痰凝直肠癌直肠癌一、祖国医学病因说一、祖国医学病因说息肉恶变息肉恶变病毒感染病毒感染慢性炎症慢性炎症遗传因素遗传因素免疫功能免疫功能失常失常致癌物质致癌物质直肠癌直肠癌二、现代病因说二、现代病因说一、大体分型一、大体分型1、溃疡型：、溃疡型：形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润，易出血，缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润，易出血，此型分化程度较低，转移较早。此型分化程度较低，转移

3、较早。2、肿块型：、肿块型：亦称髓样癌，菜花型癌。向肠腔内突亦称髓样癌，菜花型癌。向肠腔内突出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，出，肿块增大时表面可产生溃疡，向周围浸润少，预后较好。预后较好。3、狭窄型：、狭窄型：亦称硬癌或浸润型癌。癌肿沿肠壁浸亦称硬癌或浸润型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。【病理【病理】二、组织学分型二、组织学分型1、腺癌：、腺癌：占大多数，癌细胞排列为不典型之腺管状占大多数，癌细胞排列为不典型之腺管状结构，腺管的大小、形态、增生程度及间质数量等结构，腺管的大小、形态、增生程度及间质数量等变异较

4、大，见于大体分型中的菜花型、溃疡型等。变异较大，见于大体分型中的菜花型、溃疡型等。依分化程度可分为依分化程度可分为I、II、III、IV级，级，IV级分化最差。级分化最差。2、粘液腺癌：、粘液腺癌：癌瘤呈胶冻状，癌细胞分泌不同程度癌瘤呈胶冻状，癌细胞分泌不同程度的粘液，细胞核被粘液挤到一边，此类癌恶性程度的粘液，细胞核被粘液挤到一边，此类癌恶性程度较高。较高。3、未分化癌：、未分化癌：癌细胞呈圆形或不规则型，排列不规癌细胞呈圆形或不规则型，排列不规则，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。则，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。【病理【病理】三、分期三、分期 按病程早晚分为四期。按病程早晚分为四期。 I

5、期：期：病变局限于肠壁内病变局限于肠壁内 II期：期：病变侵及肠壁外病变侵及肠壁外 III期：期：病变已有淋巴转移病变已有淋巴转移 IV期：期：已有广泛性或远处转移。已有广泛性或远处转移。【病理【病理】四、转移途径四、转移途径 1、直接蔓延、直接蔓延 2、淋巴转移、淋巴转移 3、血行播散、血行播散 4、脱落细胞种植、脱落细胞种植一、辨证分型一、辨证分型1、初期：、初期： 左下腹及腰部隐痛不适，排便习惯改变或排便左下腹及腰部隐痛不适，排便习惯改变或排便次数增多，便意频繁，但无粪便排出或大便干结，次数增多，便意频繁，但无粪便排出或大便干结，并伴肛门下坠不适，大便带血，色鲜红或暗红，伴并伴肛门下坠不

6、适，大便带血，色鲜红或暗红，伴有粘液。有粘液。【症状【症状】2、中期：、中期： 排便次数增多，伴里急后重及便后排不尽感，排便次数增多，伴里急后重及便后排不尽感，粪便中带有脓血粘液，臭秽异常。粪便中带有脓血粘液，臭秽异常。3、后期：、后期： 粪便量少，大便变细变扁，排便困难，腹胀纳粪便量少，大便变细变扁，排便困难，腹胀纳呆，腹痛肠鸣，形体消瘦，面色萎黄，衰弱无力，呆，腹痛肠鸣，形体消瘦，面色萎黄，衰弱无力，或两胯出现肿块，坚硬如石，推之不移，或腹痛难或两胯出现肿块，坚硬如石，推之不移，或腹痛难忍，黄疸不退，或排尿不畅，尿痛等。忍，黄疸不退，或排尿不畅，尿痛等。【症状【症状】二、临床表现二、临床表

7、现1、直肠刺激症：、直肠刺激症：如便意频繁和便后排不尽感。如便意频繁和便后排不尽感。常有腹部持续性隐痛、腹泻或便秘，便中带血或粘，常有腹部持续性隐痛、腹泻或便秘，便中带血或粘，一般出血量少，血色暗红、并自觉肛门下坠不适感。一般出血量少，血色暗红、并自觉肛门下坠不适感。2、肠道梗阻：、肠道梗阻：排便困难，粪便变细，腹部气胀排便困难，粪便变细，腹部气胀不适，便秘，阵发性绞痛及肠蠕动加剧等现象。不适，便秘，阵发性绞痛及肠蠕动加剧等现象。3、局部肿块：、局部肿块： 左下腹部或肛门、直肠可扪及肿块，高低不左下腹部或肛门、直肠可扪及肿块，高低不平，多坚硬、无痛，早期可活动，继发感染时，平，多坚硬、无痛，早

8、期可活动，继发感染时，有压痛且因侵润而粘连固定。拔出手指时可看到有压痛且因侵润而粘连固定。拔出手指时可看到指套上染有脓血、粘液及坏死组织。指套上染有脓血、粘液及坏死组织。4、全身情况：、全身情况： 因慢性失血，中毒及肠梗阻等并发症而表现因慢性失血，中毒及肠梗阻等并发症而表现为贫血、消瘦、乏力、体重减轻、浮肿及恶逆质为贫血、消瘦、乏力、体重减轻、浮肿及恶逆质等现象。等现象。5、其他表现：、其他表现： 癌肿并发急、慢性穿孔者，表现为急性腹膜癌肿并发急、慢性穿孔者，表现为急性腹膜炎或慢性脓肿；侵及膀胱及其他内脏者可有泌尿炎或慢性脓肿；侵及膀胱及其他内脏者可有泌尿系统的感染或其他内瘘的症状，有腹腔内转

9、移可系统的感染或其他内瘘的症状，有腹腔内转移可有腹水、肝肿大及腹股沟等淋巴结肿大等现象。有腹水、肝肿大及腹股沟等淋巴结肿大等现象。一、提高对直肠癌的警惕性一、提高对直肠癌的警惕性原因不明确的贫血。原因不明确的贫血。突然体重减轻。突然体重减轻。腹胀腹痛，消化不良，食欲减退。腹胀腹痛，消化不良，食欲减退。腹部或肛门部有肿块。腹部或肛门部有肿块。大便出血或出现黑色粪便。大便出血或出现黑色粪便。大便中有脓血或黏液血便。大便中有脓血或黏液血便。大便习惯改变，次数增多或腹泻、伴里急后重。大便习惯改变，次数增多或腹泻、伴里急后重。腹泻或便秘交替进行。腹泻或便秘交替进行。大便形状改变，变细变扁或带槽沟。大便形

10、状改变，变细变扁或带槽沟。发现肛门处有肿物脱出或多发性息肉或乳头状瘤。发现肛门处有肿物脱出或多发性息肉或乳头状瘤。【诊断【诊断】二、一指三查二、一指三查一指是指一指是指肛门直肠指诊肛门直肠指诊，三查是，三查是内窥镜检查内窥镜检查、X光检查光检查和和潜血检查潜血检查。 1、肛门直肠指诊、肛门直肠指诊 2、内窥镜检查和病理切片检查、内窥镜检查和病理切片检查 3、大便潜血试验、大便潜血试验 4、x线钡肠造影线钡肠造影 三、癌胚抗原（三、癌胚抗原（CEA）测定）测定CEA是一种存在肠癌细胞表面的糖蛋白，循环血是一种存在肠癌细胞表面的糖蛋白，循环血中含量超过中含量超过2.5g/mL为阳性。为阳性。CEA

11、对早期直肠癌对早期直肠癌的诊断价值不大，但对推测预后判断是否已有复发的诊断价值不大，但对推测预后判断是否已有复发则有很大价值。则有很大价值。四、其他检查四、其他检查女性患者病变位于前壁时，须作阴道和盆腔检查，女性患者病变位于前壁时，须作阴道和盆腔检查，男性患者有排尿不正常症状时应作膀胱镜检查，以男性患者有排尿不正常症状时应作膀胱镜检查，以确定有否癌肿侵润，应注意全身和腹部检查，以了确定有否癌肿侵润，应注意全身和腹部检查，以了解全身的健康情况，如营养及心、肺、肝、肾等功解全身的健康情况，如营养及心、肺、肝、肾等功能状态是否良好，以及有无肝、腹腔、腹股沟淋巴能状态是否良好，以及有无肝、腹腔、腹股沟

12、淋巴结及锁骨上淋巴结等远处转移。结及锁骨上淋巴结等远处转移。一、中医药治疗一、中医药治疗1、内治法、内治法初期：初期： 治疗以祛邪为主或祛邪兼以扶正的治法。治疗以祛邪为主或祛邪兼以扶正的治法。中期：中期： 治疗以扶正为主，兼以祛邪，采用攻补兼治疗以扶正为主，兼以祛邪，采用攻补兼施施 的原则。的原则。晚期：晚期： 治疗应以补益气血为主，佐以攻邪为辅。治疗应以补益气血为主，佐以攻邪为辅。【治疗【治疗】2、外治法、外治法 水银枣子水银枣子(纳肛纳肛) 外用中药外用中药(外敷外敷) 抗癌灌肠液抗癌灌肠液二、手术治疗二、手术治疗这是目前直肠癌的主要治疗方法，有根治性手术和这是目前直肠癌的主要治疗方法，有根治性手术和姑息手术姑息手术2种，根治性切除术后的五年生存率可达种，根治性切除术后的五年生存率可达50%60%。1、根治性手术：、根治性手术： 直肠癌经腹会阴联合切除术直肠癌经腹会阴联合切除术 直肠癌经腹骶位切除、直肠乙状结肠吻合术直肠癌经腹骶位切除、直肠乙状结肠吻合术直肠癌经腹会阴联合切除术原位人工肛门成形术。直肠癌经腹会阴联合切除术原位人工肛门成形术。2、姑息性手术、姑息性手术3、电凝治疗、电凝治疗4、冷冻疗法、冷冻疗法MilesMile