【责任制护理】肿瘤患者标准护理计划

1、肿瘤患者标准护理计划知识缺乏【相关因素】新确诊， 缺乏信息来源。【主要表现】 措手无策，四处打听或寻找资料，喋喋不休地询问医务人员；对治疗方案 不理解，不配合治疗与护理。【护理目标】1. 病人能够描述此疾病发病原因、发生部位、症状和体征、临床表现。2. 能描述治疗计划。3. 能描述维持治疗的重要性。【护理措施】1. 关心体贴病人，耐心与病人交谈，通过交谈确认病人对疾病知识了解程度和 对疾病、未来生活的顾虑，并给予清楚、充分的解释和说明。2. 向病人或家属描述病因：尚未完成阐明；可能与病毒感染、免疫缺陷、 自身免疫病有关。3. 了解此疾病的临床表现。4. 解释明确诊断必须做的检查或化验，以便病人

2、密切配合。5. 创造一相相互尊重、信任和合作的氛围，认真听取病的提出的问题，并耐心 给予解答。6. 允许和鼓励病人自学有关知识，提供适合病人的学习资料。【重点评价】病人在诊断、治疗计划、预后方面的知识水平。 能否配合治疗和接受护理。疼痛相关因素】1. 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。2. 肿瘤压迫肋间神经。【主要表现】1. 肿瘤侵犯部位的疼痛。2. 神经分布区域的疼痛。3. 病人出现痛苦表情，强迫体位，不敢咳嗽。【护理目标】 病人疼痛减轻，舒适感增强。【护理措施】1. 教会患者能正确使用评分来表达疼痛的程度。2. 分散病人的注意力，鼓励病人多与家人、朋友、医护人员交谈。3. 提供病人舒适的体位，

3、如患侧卧位，以减轻随呼吸运动产生的疼痛。4. 随咳嗽加重的胸痛， 在病人需要咳嗽时， 以手压迫疼痛部位， 鼓励病人咳嗽。5. 遵医嘱按WH提出的癌症病人三级止痛原则给予止痛。6. 向患者宣教止痛药物常见的不良反应。【重点评价】病人疼痛是否缓解。预感性悲哀【相关因素】疾病预后不良，可威胁生命。【主要表现】病人表现出悲痛、忧愁、压抑感，对治疗失去信心，甚至不配合治 疗。【护理目标】病人能描述自己对疾病的想法。主动、积极地配合治疗。【护理措施】与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法。鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。认真地回答病人提出的有关治疗与护理方面的问题 。病情允许的情况下，可让病人

4、进行自我护理，以分散其注意力。【重点评价】病人的精神状况、思想感情。对治疗的配合程度。体温过高【相关因素】 肿瘤坏死物，感染。【主要表现】畏寒发热，体温大于38C ,面色潮红，呼吸急促。【护理目标】1. 体温保持正常。2. 病人感觉舒适。【护理措施】1. 卧床休息，减少活动，协助病人日常生活，减轻心肺负担。2. 降温处理： 根据病人的具体情况选择合适的降温方法， 如时测量体温并记录， 以便观察降温的效果。3. 监测体温、脉搏、呼吸，39C 1次4h ; 38C4次/日；37.5C 2次/日4. 保持室内空气新鲜，每日开窗通风 2 次，每次 15-30min ，并注意保暖。5. 给予清淡易消化的

5、高能量、高蛋白质的饮食，以补充高消耗。6. 出汗后及时擦干汗水，并随时更换汗湿的衣、被服；清洁全身皮肤，并鼓励 病人多饮水，尤其是糖盐水，以预防大汗脱水而发生低血容量性休克。7. 口腔护理，多漱口。因高热病人唾液分泌减少，有利于细菌生长。8. 高热惊厥者予氧气吸入。9. 病人出汗畏寒、寒战时注意保暖。【重点评价】 监测病人生命体征，评价病人体温是否恢复正常。疲乏相关因素】全身性虚弱；肿瘤压迫致疼痛；发热消耗、休息 / 睡眠时间不足；血红蛋 白低。【主要表现】全身软弱无力，不能下床，感头昏、乏力、心悸、晕厥。【护理目标】1、自觉疲劳减轻。2、能够维持日常生活。【护理措施】1. 协助病人日常生活，

6、以减轻疲劳，降低耗氧量，减轻心、肺负担。2. 保证病人充足的休息和睡眠时间， 嘱病人按时就寝， 中午休息期间放好窗帘， 避免不必要的操作， 保持环境安静、 舒适。 减少干扰因素， 如噪音、探视者。3. 经常与病人一起讨论能够预防或减轻疲劳的方法，如尽量避免诱发因素、 保持病情稳定、止痛、保证病人舒适的体位等。4. 鼓励病人多进食、增强营养，以补充疾病的高消耗。5. 指导病人使用全身放松术， 如深呼吸、听音乐等，放松全身肌肉， 减轻疲劳。6. 疲劳加重时及时报告。【重点评价】病人疲劳的程度，能否下床活动；是否有头晕、晕厥、心悸表现。有感染的危险【相关因素】1. 治疗的影响：放疗、化疗的毒副作用致

7、料细胞下降2. 疾病的影响：恶性肿瘤对骨髓的浸润。3. 免疫缺陷。【主要表现】1. 如发生感染，可出现：2. 畏寒、发热、咽喉疼痛、脉速。3. 咳嗽、咳痰。4. 尿频、尿急、尿痛。5. 腹泻、腹痛、肠鸣音亢进。6. 肛周疼痛、口腔溃疡疼痛。【护理目标】1. 病人无感染症状和体征，感觉舒适，表现为无发热，无牙龈胀痛，无口腔粘 膜改变，无咽痛 / 咳嗽，肛周无红肿，无尿频、尿痛。2. 病人能养成良好的卫生习惯。【护理措施】1. 做好保护性隔离：在病人接受化疗后， 且骨髓受到抑制期间应减少探视人员， 减少活动，尤其是少到人群聚集的地方活动，并戴口罩。2. 各种治疗严格遵守无菌技术操作原则，工作人员接

8、触病人前后要认真洗手， 预防医院感染。3. 保持室内空气新鲜，每日开窗通风 2 次，每次 15-30min ，室内上、下午各1 次。用 0.5%过氧乙酸喷雾消毒，室内地面、床单位用 1：20084 消毒液抹 拭消毒。4. 协助病人及时增减衣服，预防感冒。5. 协助病人做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，经常洗手，尤其便 后、餐前、自我护理前后要认真洗手，注意饮食卫生，不吃凉拦不洁生食， 禁烟酒、浓茶、咖啡。6. 保持口腔卫生，保证每日 3 次口腔护理。每日多次用盐开水含漱，尤其是进 食前后、晨起、晚睡前，以便清除食物残渣，并观察口腔粘膜有无异常、牙 龈有无红肿。7. 保持良好的排便习惯，

9、多饮水，多进食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而 造成肛周感染。注意保持肛周及会阴部卫生，每次便后清洗，并用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴 20min。8. 若并发口腔粘膜改变，可用朵贝尔漱口液含漱；若并发肛周感染疼痛，遵医 嘱使用 0.02%高锰酸钾坐浴。9. 遵医嘱使用抗生素。重点评价】评价病人有无感染的症状及体征，如发热、牙龈炎、咽喉红肿痛、尿频、 尿痛、咳嗽、咳谈等。气体交换受损【相关因素】1. 纵隔淋巴结肿大压迫气管。2. 肿瘤肺部浸润。【主要表现】感觉胸闷、气促、呼吸困难、咳嗽、紫绀等。【护理目标】能够维持理想的气体交换。【护理措施】1. 给予病人舒适的体位， 如抬高床头、 半卧位、

10、高枕卧位， 鼓励病人咳嗽排痰， 保持呼吸道通畅。2. 保持病房合适的温度和湿度。3. 遵医嘱给予吸氧，并保持输氧管道通畅，必要时给予 20%-30%的酒精湿化吸 氧。4. 病情允许时，鼓励病人下床活动。5. 不断安慰病人， 经予精神上的安抚和支持， 保证病人平静， 以便减少耗氧量。 【重点评价】评价病人呼吸的性质、频率、深度、有无鼻翼扇动、三凹症、呼吸困难、 紫绀及其改善情况。营养失调：低于机体需要量【相关因素】1. 治疗的影响、化疗的副作用，如无味 / 嗅觉、食欲减退。2. 恶心、呕吐。3. 口腔粘膜炎症、多汗，腹泻。4. 疾病的影响：5. 肿瘤浸润胃肠道。6. 肿瘤代谢产物。7. 电解质的

11、失衡，如低钠血症。8. 心理的影响，如情绪紧张、焦虑等。【主要表现】 体重下降，精神状态差，恶病质。【护理目标】1. 病人能维持良好的营养状态，表现为摄入足够的热量、出入量平衡、体 重增加/ 降低很少。2. 无恶心、呕吐，皮肤弹性好。【护理措施】1. 病人恶心、呕吐最严重期间，在餐后可给予止吐药，增加止吐药的疗效。2. 教给病人实施减轻 / 预防恶心 / 呕吐的措施：3. 摄入不引起恶心 / 呕吐的食物，如干面包片、脆饼干、新鲜水果等。4. 当病人感到恶心严重时，应减少活动，做深呼吸。5. 进餐时让病人采用半卧位或坐位、以利吞咽，并在饭后保持此资势 30min 防 误吸。6. 发热者做好降温护

12、理，遵医嘱补液。7. 制定饮食计划，指导家属提供营养丰富且易消化的可口食物。8. 每周监测体重 1 次，以了解营养状况。【重点评价】1. 恶心、呕吐有无改善，进食状况。2. 体重。潜在并发症化疗的不良反应【相关因素】使用化疗药物。【主要表现】1. 消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降，胃肠出血、穿孔。2. 局部毒性反应：静脉注射时不慎外漏引起局部组织坏死及静脉炎。3. 骨髓抑制：表现为白细胞尤其是粒细胞减少，血小板降低，严重时红细胞、 血红蛋白均可降低。4. 心血管系统反应：可致心律失常或心力衰竭。5. 肝、肾损害：表现为肝大、黄疸、药物性肝炎，蛋白尿、管型尿、血尿。6. 其他反应：脱发，口腔溃疡

13、，皮肤干燥、瘙痒等。【护理目标】 病人出现化疗不良反应能及时发现和处理。【护理措施】1. 熟练常握静脉穿刺技术， 输入化疗药物前先输入 0.9%生理盐水或 10%葡萄糖 液，确定针头在血管内后再输入化疗药。 输液期间加强巡视， 谨防药液外漏。 药液不慎漏出应立即：2. 停止注射或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒剂再拔针。3. 皮下注入解毒剂。4. 局部涂解毒U号，冰敷24h.5. 报告医生并记录。6. 药物应适当稀释， 以减轻对血管壁的刺激。 长期治疗需要制定静脉使用计划， 左右臂交替使用。 如出现静脉炎应停止静脉滴注， 局部用硫酸镁湿敷或理疗。7. 密切观察病人进食、腹痛性质和排便情况，胃肠道反应重者可安排在晚餐后 给药并服镇静止痛剂。8. 每周监测血常规 1-2 次。必要时遵医嘱给予升白细胞及血小板的药物。对重 度骨髓抑制者，需实施保护性隔离。血小板严重减少者注意观察出血情况