外固定架结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

1、外固定架结合经皮克氏针固定治疗橈骨远端粉碎性骨折纪开亮仲继年 陈皆宏 贺凤楼 王元东 卞立标 王信华（江苏省宝应县人民医院骨科 江苏宝应225800）【摘要】目的 探讨外固定架结合经皮克氏针固定治疗挠骨远端粉碎性骨折的临 床疗效。方法 自2005年4月20年3月采用外固定架结合经皮克氏针固定 治疗梯骨远端粉碎性骨折32例。男14例，女18例；年龄1875岁，平均45.8 岁。按ao/asif分型：a3型3例，b3型2例，c2型5例，c3型22例。开放性 骨折2例，但皮肤及软组织损伤较轻，污染轻。受伤至手术时间为0.5h3d。结 果 术后随访时间648个月，平均15个月。影像学评估（stewar

2、t改良的 sarmiento评分）：优25例,良7例。腕关节功能评分按照gartland和werley评 分标准，优22例，良7例，可3例，优良率91%o木组骨折愈合时间69周， 平均7.6周。木组3例出现浅表性针道感染，无外固定针松动移位滑脱、医源性 骨折及神经血管损伤并发症发牛。结论强调经皮克氏针固定挠骨远端骨折结合 外固定架固定，提高了骨折的稳定性,腕关节可中立位固定，避免过度掌屈牵引， 可早期功能康复，功能评价优于单纯应用外固定架。【关键词】外固定架 骨折固定术 機骨骨折【中图分类号1r687.3【文献标识码a【文章编号12095-1752（2011） 24-0015-02機骨远端骨折

3、是指距機骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床骨科最 常见的骨折，约占全身骨折发牛率的l/6lo目前治疗仍以传统的手法复位石膏 外固定为主。此方法应用于简单的楼骨远端骨折可以获得较满意的疗效，但对于 不稳定的橈骨远端粉碎性骨折，则很难获得良好对位，且复位固定后再移位发牛 率较高，易遗留肢体短缩、关节畸形、活动受限及创伤性关节炎等后遗症，疗效 难以令人满意。笔者2005年4月20年3月采用外固定架结合经皮克氏针固 定治疗橈骨远端粉碎性骨折取得了良好的效果，现报告如下。1资料与方法1.1 般资料 本组32例，男14例，女18例；年龄1875岁（平均 45.8岁）；左侧20例，右侧12例，其中单纯摔伤

4、22例，交通伤3例，坠落伤7 例。开放性骨折2例。骨折分型（ao分型）：a3型3例，b3型2例，c2型5例， c3型22例。1.2手术方法32例均在3天内行外固定架结合经皮克氏针固定手术治 疗。取臂丛麻醉或全麻后，患者仰卧于手术台上，患肢置于手术操作台上。外固 定架远侧固定钉置于第二掌骨端，掌骨固定钉3.0mm,挠骨固定钉直径3.5mm。 置钉时纵行锐性切开皮肤lcm,用2把血管钳交替钝性分离皮下组织达骨骼，再 在张开的血管钳间放入套筒，钻孔达对侧骨皮质，避免损伤挠神经浅支和软组织, 然后旋入螺钉，安装固定杆。在c型臂x线机透视下，在手法牵引下行腕关节屈 伸、尺偏、機偏、前臂旋前、旋后等活动以

5、复位矫正骨折片的分离和短缩移位, 恢复尺偏角及掌倾角。调整支架方向和牵引力量，至骨折整体复位较满意后，旋 紧螺母及关节。对于手法复位困难的关节面不平整或较大不稳定骨折块，可经皮 穿入克氏针在透视下对关节内残余移位骨块进行撬拨，根据骨块位置选择进针点 及方向,骨块复位后置入i2枚1.01.5mm克氏针固定于稳定骨质内，最后达 到关节内移位及塌陷不超过2mm。拧紧各个。确认挠骨远端长度和轴线复位满 意后（多为尺偏中立或尺偏轻度屈腕位），拧紧固定各固定螺丝及主体连接杆。1.3术后处理 麻醉过后即开始进行手指各关节屈伸活动、拇指外展锻 炼及肩肘关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。同吋摄x线片，观察骨折断端

6、的复 位情况及稳定性，必要时给予调整。休息吋患肢悬吊抬高，以利消肿；每日使用 乙醇进行针道消毒，定期更换敷料，防止针道感染。术后2个月内每2周拍片复 查，视骨折使命情况调整外固定架支架使腕关节固定于功能位。骨折愈合后可拆 除外固定，进行腕关节屈伸、機偏、尺偏，前臂行旋前、旋后功能锻炼。2结果32例均得到完整随访，随访吋间648个月，平均15个月，外固定架 拆除时间58周。随访吋主要观察骨折愈合、影像学评估和关节功能恢复情况。骨折骨性愈合以x线片可见原骨折处有明显骨痂形成及骨小梁穿过，且骨折线消 失为准。影像学评估（stewart改良的sarmiento评分）：优25例，良7例。腕关 节功能评分

7、按照gartland和werley评分标准，优22例，良7例，可3例，优良 率91%o本组骨折愈合吋间69周，平均7.6周。本组3例出现浅表性针道感染， 无外固定针松动移位滑脱、医源性骨折及神经血管损伤并发症发生。3讨论機骨远端粉碎性骨折属不稳定性骨折，且往往涉及橈骨远端关节面，在 治疗中存在许多问题。挠骨远端粉碎性骨折骨折区失去正常的解剖结构，骨折块 小、关节面塌陷、压缩明显，传统手法复位石膏外固定治疗时很容易发生橈骨短 缩、骨折块再移位等并发症。其近关节面的骨块往往粉碎严重，骨折块小，无法 为内固定螺钉提供足够的支撑，因此无法单纯地用钢板内固定进行确切而牢靠的 固定，ii常引发创伤性关节炎

8、、sudeck骨萎缩、肩肘综合征、腕管综合征、伸 拇肌腱磨损断裂、关节黏连僵直等并发症。对于機骨远端粉碎性骨折，传统手法 复位石膏外固定或单纯钢板内固定治疗均难获得令人满意的临床结果。有学者认为骨外固定架是治疗機骨远端粉碎性骨折的首选方法，尽 管外固定架能维持機骨高度，但单纯应用闭合复位外固定架固定治疗挠骨远端粉 碎性骨折时，骨折碎片也不能稳定固定，难以达到并维持解剖复位或功能复位, 仍会有骨折块移位、关节面不平整、成角状态下畸形愈合以及骨不连。若辅以经 皮克氏针固定，则能使骨折块更好的复位并提供足够的稳定性3。不论使用何 种外固定器治疗機骨远端粉碎性骨折，辅助克氏针固定能显著增加其稳定性3。

9、 外固定架结合克氏针固定可以轻易纠正许多機骨远端骨折的背倾畸形4。duncan等认为腕关节外固定架结合经皮克氏针固定已成为治疗機骨 远端粉碎性骨折的可靠治疗方法。其更好地解决了橈骨短缩、骨折块再移位等并 发症，并因其远离骨折端复位，对骨折局部血肿及骨膜损伤小，对骨折局部血运 破坏少，且外固定架为弹性外固定，骨折处仅有克氏针穿过，没有金属接骨板置 入，术后骨愈合快，从而更符合当代骨折治疗的“b0”原则。外固定架结合经 皮克氏针固定手术创伤小，术后可早期功能锻炼，故功能恢复佳，并发症远远低 于传统的石膏、夹板和钢板固定67。此外，骨折愈合后去除外固定物简单方便， 避免二次手术，减少了病人的痛苦和感

10、染机会。外固定架结合经皮克氏针固定治疗橈骨远端粉碎性骨折，主要适应证是: 完全关节内骨折中c2、c3型骨折（a0分型）；关节外a3型骨折，特别是干 肪端严重粉碎性骨折伴有明显短缩、骨折块移位，行内固定困难者；开放性橈骨 远端骨折；合并有严重软组织损伤的闭合性骨折等。石膏固定发生再移位后再次 手法复位则毫无意义，而外固定架可以帮助恢复正常的挠骨力线8。对严重骨 质疏松患者，内固定失败率高，通常也首选外固定架进行治疗。尽管外固定架结合克氏针固定治疗的优点颇多，但同样有不足之处。其 主要并发症是橈神经浅支损伤、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神 经营养障碍等。梯神经浅支损伤是术中并发症，em

11、ami等研究认为在橈骨干 背侧橈侧腕短伸肌与指伸肌之间穿刺置针，不会发生橈神经损伤。本组采用小切 口，钝性分离挠侧腕短伸肌与指伸肌间隙达挠骨干后，将2枚外固定针置入挠骨 背侧。因橈神经浅支走行于肱挠肌与橈侧腕长伸肌之间，故本组病例未发生损伤 橈神经浅支。针道感染问题有报道高达38%10,本组通过每日用碘伏消毒患者 针道部位，可有效的预防针道感染，仅3例出现浅表性针道感染，而无严重针道 感染发生。其他并发症包括医源性关节僵硬、肌腱粘连、骨质疏松、骨延迟愈合 或骨不连等报道也跟过度牵引有关10o避免外固定架过度牵引可减少对腕关节 的限制和背侧肌腱松弛。麻醉过后即可进行上肢功能锻炼，非固定关节主动或

12、被 动活动，如果下尺挠关节稳定可进行前臂旋转活动。术后及时调整外固定架使腕 关节位于功能位而不过度牵引，手指活动更容易。并且，功能位固定可使骨性愈 合外固定架去除后腕关节活动尽快恢复正常。梯骨远端粉碎性骨折通常需要外固定架固定，此技术已经被很多骨科医 生运用2。挠骨远端粉碎性骨折远侧骨折块多向背侧移位，外固定架通常需要 过度掌屈位牵引固定方可获得良好对位，但过度掌屈固定后易致使腕背伸功能恢 复缓慢，并口某些扌尧骨远端骨折仅靠韧带牵引整复复位无法达到满意效果。强调 应用外固定器结合经皮克氏针固定以避免持续的掌屈位牵引，更有利于腕关节功 能康复。参考文献1 ha nel dp, j ones md

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