实验诊断学之临床血液学检验

1、临床血液学检验 、血液一般检验-红细胞系统 一、红细胞生成起源二、红细胞及血红蛋白增多1、男：RBC>6.0 ×1012/L, Hb>170g/L 女：RBC>5.5 ×1012/L, Hb>160g/L2、红细胞及血红蛋白增多的【临床意义】、相对增多： 血浆容量减少 血液浓缩、绝对增多 继发性：非造血系统疾病，主要环节是EPO增多 代偿性增加 ：血氧饱和度低，组织缺氧所致 生理性：新生儿、高原居民 病理性：慢性心肺疾病、异常血红蛋白病 非代偿性增加：无血氧饱和度低和组织缺氧肿瘤和肾病所致：肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等 原发性

2、： 真性红细胞增多症三、红细胞及血红蛋白减少1、贫血：男<120g/L, 女<110g/L贫血程度：轻 度：>90g/L 中度：90-60g/L 重度：60-30g/L 极重度：<30g/L2、红细胞及血红蛋白减少的【临床意义】、生理性减少： 婴幼儿（生长发育迅速），妊娠中、后期（血容量增加，血液稀释），老人（骨髓造血减少）、病理性减少 生成减少 骨髓造血障碍 造血干细胞异常：再障 骨髓浸润：急性白血病等 原因不明或多种机制：慢性感染、肿瘤、肝病、 内分泌病等伴发的贫血细胞分化和成熟障碍 DNA合成障碍：巨幼细胞贫血血红蛋白合成障碍 血红素合成障碍：IDA 珠蛋白合成障

3、碍：海洋性贫血 破坏过多红细胞内在缺陷（遗传性）：遗球、红细胞酶缺陷的溶贫、珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病、PNH红细胞外在缺陷（获得性）：免疫性、机械性 失血急性失血慢性失血四、网织红细胞（reticulocyte）【 定义 】 网织红细胞是晚幼红细胞到成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚残存多少不等的核糖核酸等嗜碱性物质。用煌焦油蓝或新亚甲蓝进行活体染色，这些嗜碱性物质被凝聚沉淀并着色，在胞浆中呈现蓝色细颗粒状，颗粒间又有细丝状联缀而构成网状结构，故称网织红细胞。【 正常值】 0.0050.015(0.5%1.5%)【临床意义】（一）反映骨髓的造血功能 1. 网织红细胞增多：

4、溶血性贫血；急性大量溶血 2. 网织红细胞减少：再生障碍性贫血 （二）贫血治疗的疗效判断 缺铁性贫血和巨幼细胞贫血给予铁剂或叶 酸治疗有效，网织红细胞增高； 溶血性贫血和失血性贫血治疗有效，网织红细胞减低五、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)【 定义】 是指红细胞在一定条件下沉降的速率。【正常值】男性：015mm/h 女性：020mm/h【临床意义】（一）生理性增快：妇女月经期（与子宫内膜破损及出血有关）；妊娠3月后至分娩后3周（与生理性贫血及纤维蛋白原含量增加有关）；老年人（与血浆纤维蛋白原含量增加有关） (二）病理性增快：1. 炎症性疾病：

5、 急性细菌性炎症（与肝脏释放急性时相反应物质增多，包括1抗胰蛋白酶，2巨球蛋白，CRP,结合珠蛋白，转铁蛋白，纤维蛋白原等有关）；风湿热活动期（与及2球蛋白增高有关）；慢性炎症（如结核）活动期（与球蛋白，纤维蛋白原增加有关）2.组织损伤及坏死：大范围组织损伤，手术创伤，心肌梗塞（心绞痛时正常，可作为鉴别），肺梗塞3.恶性肿瘤：与2巨球蛋白，纤维蛋白原增高，肿瘤组织坏死，继发感染，贫血等有关。4.高球蛋白血症 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤、风湿性疾病（SLE、类风湿关节炎）、亚急性感染性心内膜炎、慢性肾炎、肝硬化 红细胞沉降率的临床意义5. 贫血 HB低于90 g/L时，血沉增快，随贫

6、血加重而增快明显 *血沉加快不与红细胞减少呈正比（ 严重贫血 , 红细胞过少不易形成缗钱状排列） *遗传性球形红细胞增多症、镰形细胞贫血、红细胞异型症： 异型红细胞不易聚集成缗钱状 , 血沉加快不多6.高胆固醇血症六、血细胞比容(hematocrit,Hct)【定义】 又称血细胞压积（packed cell volume,PCV）,指血细胞在血液中所占容积的比值。【正常值】温氏法：男 0.40­­0.50l/L (40-50容积%),平均0.45l/l女 0.37-0.48i/L (37-48容积%)，平均0.40l/l【临床意义】Hct增高： （1） 相对性增高：血液浓缩

7、 （2）绝对性增高：真性红细胞增多症Hct减低： 各种贫血 *由于贫血类型不同，红细胞体积不同，Hct的 减少与红细胞数减少不一定呈正比七、平均红细胞体积(mean corpuscular volume, MCV) 每个红细胞的平均体积 MCV=Hct/RBC (L)×1015(fl) 正常值：80-94fl（1ml=1012fl）八、 平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin, MCH） 每个红细胞内所含Hb的平均量 MCH=Hb/RBC (g) ×1012(pg) 正常值：26-32pg（1g=1012pg）九、 平均红细胞血红蛋白

8、浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC） 每升红细胞中平均所含Hb浓度 MCHC=Hb/Hct (g/L或%) 正常值：310350g/L或31%-35%Anemia-Morphologic Classification类型 MCV(fl) MCH(pg) MCHC (%) 病因 大细胞性贫血 >100 >32 31-35 Vit B12 and folate def正常细胞性贫血 80-94 26-32 31-35 急性失血、白血病小细胞低色素性贫血 <80 <26 <30 IDA单纯小细胞性贫血 &l

9、t;80 <26 31-35 chronic disease 、白细胞计数与白细胞分类计数1、中性粒细胞增多的【临床意义】 生理性：剧烈运动、寒冷、高温、 新生儿 、妊娠、分娩 病理性： 反应性急性感染或炎症：化脓性球菌组织损伤或坏死：外伤、心梗急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤其他：风湿性关节炎、AIHA等 异常增生粒细胞白血病：AML,CML骨髓增殖性疾病（MPD）: 真红、原发性血小板增多症、骨髓纤维化2、中性粒细胞减少白细胞减少：WBC<4.0 ×109/L粒细胞减少症：NAC<1.5×109/L粒细胞缺乏症：NAC<0.5×1

10、09/L【临床意义】 感染性疾病：病毒、伤寒 *某些严重细菌感染、晚期肿瘤等WBC减少，但N%增高，核左移，预后差。 血液系统疾病：AA，粒缺，非白血性白血病，恶组，PNH 理化因素：氯霉素、抗甲状腺药 脾亢 其他：SLE3、中性粒细胞核象变化核左移：杆状核粒细胞增多，甚至出现杆状核前更幼稚阶段的粒细胞，见于急性感染，急性中毒，急性溶血，急性失血。核右移：分叶核粒细胞分叶过多，分叶在5叶以上的细胞超过3%，见于巨幼贫，抗代谢药治疗后，感染恢复期。4、类白血病反应（leukemoid reaction） 指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞大多明显增高，并可有数量

11、不等的幼稚细胞出现。当病因去处后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因以感染及恶性肿瘤最多见，其次还有急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等 。、溶血性贫血的实验室检查一、溶贫的概念：是指红细胞提早破坏超过骨髓造血代偿能力时所发生的贫血。二、分类及发病机理 按贫血场所 血管内溶血 血管外溶血、原位溶血 按遗传倾向 先天性（遗传性）、获得性 按发病机制 红细胞内部异常所致 膜结构与功能异常；酶缺陷；遗传性H b病；获得性 红细胞外部因素所致 免疫；物理机械；化学；感染三、如何诊断溶血性贫血？肯定溶血的依据确定主要溶血部位寻找溶血原因确定是否有溶血1、找出RB

12、C破坏增多的依据（1）RBC寿命测定（最佳）l 正常值：2532天l 51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存在。（2）红细胞形态改变破碎红细胞、盔形红细胞等Fragment of RBC左：盔形、三角形、棘形、碎片等 右：人工造成的皱缩红细胞（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）（3）血清乳酸脱氢酶活性测定（serum lactic dehydrogenase,LDH）正常值：80U250U/L升高为RBC破坏指标（>600U/L）（4）血浆游离Hb测定（plasm free hemoglobin）正常值：<40mg/L意义：血管内溶血的指征（5）血清结合珠蛋白测定（h

13、aptoglobin, Hp）正常值：0.52.2g/L溶血存在时，Hp减少。（6）血浆高铁血红素白蛋白试验（methemalbumin test）正常： 阴性严重血管内溶血时呈阳性（7）Hb尿测定（hemoglobinuria）血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现正常值：阴性溶血时阳性（8）尿含铁血黄素试验（Rous test)正常值：阴性 溶贫中阳性只占1020%2、红细胞代偿增生的证据（1）外周血网织红­（2）外周血涂片 红细胞大小不均，嗜多色性，Howoll-Jolly小体，Cabot环，有核红细胞（3）增生性骨髓象多色性红细胞Howell-J

14、olly bodyHowell-Jolly小体 Cabot环3、溶血发生的部位 血管内溶血（严重溶血）血管外溶血血清胆红素正常或尿胆红素正常或正常血浆游离Hb明显升高正常/轻度升高血清结合珠蛋白正常或血浆高铁血红素白蛋白复合物常出现/轻者可不出现不出现血浆血红素结合蛋白常减低/正常正常含铁血黄素尿（+）/（-）（-）血红蛋白尿可出现不出现4、确定溶血的原因 红细胞膜缺陷的检验 RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。自

15、身溶血试验及其纠正试验HS (Hereditary spherocytosis)时低渗溶液中的异常溶血参考值：开始溶血0.42%0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%0.32% (NaCl液) 酸溶血试验（Ham test）（acid serum hemolysis test）特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验 利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血 。受检者RBC + 正常血清（补体） - 溶血（+）-说明受检者RBC对补体敏感性很高。 稀HCl、3730min 蔗糖溶血试验（sucrose lysis test）特异性敏感性均不如Ham试验，仅做筛选。参考值：阴性

16、红细胞酶缺陷的检验 自身溶血试验及其纠正试验 变性珠蛋白小体生成试验 高铁血红蛋白还原试验 酶活性测定G6PD缺陷 ：ATP：可纠正，但不能纠至正常 G： 同上 PK缺陷： ATP：可纠正 G： 不纠正 变性珠蛋白小体生成试验受检RBC乙酰苯肼-作活体染色（甲基紫） 3712h 有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒结果：此类细胞>5%即（） ，正常人<30%意义：不稳定Hb也可出现，故仅作筛选 珠蛋白合成异常的检验 H b 电泳 H bF测定 H bH包涵体生成试验 异丙醇试验 正常血红蛋白的种类类型 肽链 所占比例HbA 22 正常成人>95%HbF 22 正常成人<

17、;2%，为胎儿期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%靶形红细胞（target cell）血红蛋白电泳分析( hemoglobin electrophresis)主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现快速异常：HbH，J，K组在HbA后出现慢速异常：HbG，D，E组 HbA2定量测定正常值：1.53%，>5%为升高 HbF定量测定（碱变性试验）(alkali denaturation test)HbF具抗碱作用正常值：成人<2%，新生儿55%85%，1岁左右同成人>4%为升高，主要见于地中海贫血异丙醇沉淀试验( isopropanol test )正常人Hb 40mi

18、n后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在，10min内出现混浊沉淀。 HbF、H、E、-地贫杂合子、G6PD缺陷，也可假阳性。 变性珠蛋白小体生成试验 免疫性溶血的检验抗人球蛋白试验（Coombs test）为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia) 直接抗人球蛋白试验（DAGT） 测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂，低速离心后观察凝集否-37，15min 如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+）抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体）阳性反应条件：

19、结合在RBC膜上自身抗体（100500分子数/RBC），分子数过少致假阴性。 间接法（IAGT）测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂、骨髓细胞形态学检查急性白血病的FAB分型(French-American-British (FAB) classification of acute leukemias)。(一)急性髓系白血病FAB分类(M0-M7)M0：急性髓系白血病微分化型M1：急性粒细胞白血病未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：红白血病M

20、7：急性巨核细胞白血病*分类依据：形态学；髓系细胞分化阶段(粒、单、巨核、红白)。(二)急性淋巴细胞白血病(L1-L3)L1原始、幼稚淋巴细胞偏小，直径12m (成人多见，65%)。L2 原、幼淋巴细胞以大淋巴细胞为主，直径12m；(成人多见，65%)L3 大淋巴细胞为主，胞浆嗜硷性，有明显空泡(少见，约23%)。* 分类依据：形态学（三）急性白血病的实验室检查特点：外周血 WBC计数多增加，也可减少，范围1.0200×109/L；当WBC计数>100×109/L，称为白细胞增多性白血病；当WBC计数正常或减少，称为白细胞不增多性白血病，血涂片可见原始或幼稚细胞；Hb，pt。*骨髓检查意义：a. 是诊断急性白血病的主要依据，必做；b. 骨髓增生