妊娠合并急腹症180例临床分析

1、妊娠合并急腹症180例临床分析陈勇1班君秀1金雪芳1董云红1傅坤1邵德刚2彭珍2（1云南省楚雄州妇幼保健院 云南楚雄州675000）（2云南省楚雄州姚安县医院云南楚雄州675000）【摘要】目的：探讨妊娠合并急腹症的临床诊断和治疗方法。方法：回顾性 分析两家医院8年来180例妊娠合并急腹症类型、临床表现、诊治方法及妊娠结 局。结果：180例妊娠合并急腹症者，平均年龄25.5岁，急性阑尾炎77例，占 42.8%；急性胆囊炎25例；卵巢肿瘤蒂扭转15例；泌尿系结石和急性肾盂肾炎 各12例；卵巢囊肿破裂10例（其中黄体囊肿破裂7例，巧克力囊肿破裂3例）； 急性胰腺炎9例；肠梗阻7例；消化性溃疡5例；

2、子宫肌瘤红色样变3例；子宫 破裂和腹股沟斜疝嵌顿各2例；急性美克尔憩室炎1例。急性阑尾炎、卵巢囊肿 破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、消化性溃疡穿孔、子宫破裂以手术治疗为主，其它则以 个体化治疗为主。180例中手术113例，占62.8%；保守治疗67例，占37.2%； 流产、早产17例,占9.44%,胎儿死亡7例，占3.89%；产妇死亡2例，占1.11%. 结论:妊娠合并急腹症病情复杂，进展快，早诊早治难度大，易造成误诊或迟 诊和误治或迟治，若处理不当会严重影响母婴的健康和牛命安全，应受到临床医 牛的高度重视，因此临床医牛应对妊娠期腹痛提高警惕，强化对妊娠期合并急腹 症其解剖牛理改变特点、临床表现、辅助检

3、查结果的认识和分析，强调妇产科、 内外科共同参与配合，在此基础上全面采集病史、认真体检、动态观察和综合分 析病情，减少误诊误治，做到早确诊、早期合理治疗，方能有效降低孕产妇病死 率与胎儿丢失率，切实维护好母婴健康和生命安全。【关键词】妊娠急腹症临床分析【中图分类号】r714.255【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 （2014） 18-0040-02由于孕期特殊的解剖牛理改变，妊娠合并急腹症往往缺乏典型的临床表现, 因而增加了急腹症的早期确诊、早期合理治疗的难度，若处理不当会严重影响母 婴的健康和生命安全，应受到临床医生的高度重视。笔者对楚雄州妇幼保健院和 姚安县人民医院在2006

4、年1月至2014年1月期间收治的180例妊娠合并急腹症 的临床资料进行冋顾性分析，现报告如下。1临床资料1.1 一般资料180例患者年龄2038岁，平均25.5岁，早期妊娠32例，占17.8%；中期 妊娠99例，占55%；晚期妊娠49例，占27.2%。所有病例发病至就诊吋间为2h-4d, 平均(48±4.5) ho1.2妊娠合并急腹症类型180例中外科急腹症150例，其中急性阑尾炎77例，占42.8%；急性胆囊炎 25例，占13.9%；泌尿系结石和急性肾盂肾炎各12例；急性膜腺炎9例；肠梗 阻7例；消化性溃疡5例；腹股沟斜疝嵌顿2例；急性美克尔憩室炎1例。妇科 急腹症30

5、例,占用16.7%,其中巢肿瘤蒂扭转15例;卵巢囊肿破裂10例(其 中黄体囊肿破裂7例，巧克力囊肿破裂3例)；子宫肌瘤红色样变3例；子宫破 裂2例。1.3症状及体征急腹症的主要临床特征除腹痛外，常伴有恶心呕吐、腹泻、尿路刺激征、腹 部压痛、反跳痛、腹肌紧张、体温升高、白细胞计数及血淀粉酶升高等。180例 妊娠合并急腹症类型中119例伴呕吐症，50例伴腹泻；尿路刺激征20例且仅见 于泌尿系结石及急性肾盂肾炎；主诉腹痛者172例，占95.6%,腰背部疼痛者8 例；腹部压痛者158例，占87.8%；体征有腹肌紧张者71例，反跳痛者62例, 各占39.4%及34.4；体温375°c者，占42

6、.2%；白细胞计数1.5万以上者33.9%； 急性胆囊炎及消化性溃疡各8例及2例伴血淀粉酶升高1倍以上，但均小于3 倍；急性胰腺炎9例均伴血淀粉酶升高u在3倍以上。1.4诊断妊娠合并急腹症的诊断，除上述临床症状及体征外，要注意询问既往病史，同 时完善必要的辅助检查。急性阑尾炎的诊断主要根据典型病史（转移性腹痛），结合上述症状及体征作出 诊断，仅37例（48.1%）具有典型的病史和体征,12例（15.6%）经剖腹探查确诊， 8例（10.4%）误诊；急性胆囊炎、胆石症、卵巢肿瘤蒂扭转、泌尿系结石、 肠梗阻、卵巢囊肿破裂、子宫肌瘤变性共72例,均在急腹症病史的基础上行b超 检查,66例结果支持诊断（

7、91.7%）；急性肾盂肾炎2例为中期妊娠，10例为晚期 妊娠，主要依据病史体征、血尿常规及中段尿培养确诊；消化性溃疡4例均行 胃镜确诊，1例腹部摄片见膈下游离气体而行剖腹探查确诊为胃窦部溃疡穿孔； 7例怀疑肠梗阻病人中的2例进行了腹部摄片,5例行腹部b检查，均见多个肠 腔气液平面，其中3例行手术探查，确诊为粘连性肠梗阻2例，小网膜囊嵌顿疝1 例，另1例粘连性肠梗阻保守治疗18小吋病情无缓解转手术处理，不明原因1 例;9例急性胰腺炎均经化验血淀粉酶、尿淀粉酶超出正常值3倍以上而确诊； 卵巢肿瘤蒂扭转及卵巢黄体囊肿破裂各6例和了宫破裂2例均行诊断性腹腔穿 剌发现有内出血而急诊手术确诊；2例腹股沟斜

8、疝嵌顿则通过病史及体检确诊, 1例急性美克尔憩室炎误诊为急性阑尾炎行手术时探查确诊。1.5治疗及预后不同的急腹症根据病情选择不同的治疗方式，手术治疗113例,手术率62.8%, 分别是急性阑尾炎68例、急性担胆囊炎8例、卵巢肿瘤蒂扭转局14例、泌尿系 结石4例、卵巢囊肿破裂10例、急性胰腺炎2例、肠梗阻3例，消化性溃疡1 例、子宫破裂2例，腹股沟斜疝嵌顿1例及急性美克尔憩室炎1例。结果：孕产 妇死亡2例（急性出血坏死性胰腺炎、子宫破裂各1例，死亡率1.11%）,胎儿丢 失24例（13.3%）少数病例发生了流产、早产或胎儿死亡，其中胎儿丢失率最高 的为子宫破裂（50%）,其次是急性胰腺炎（22.

9、2%）。2 讨论妊娠期由于子宫随孕期而增大，使腹腔内脏器位置发生改变，同时由于内分 泌的变化，使得某些急腹症缺乏典型的临床表现，增加了急腹症早确诊的难度， 从而延误和错过最佳治疗时机而危及母婴生命。因此，早确诊和合理及时的治疗 将直接影响母儿的安危。妊娠合并急腹症的发病原因及诱因在部分急腹症中已较 明确，如合并急性阑炎、胆囊炎、泌尿系结石、卵巢囊肿破裂、肠梗阻、急性胰 腺炎及消化性溃疡穿孔等其发病与孕期女性激素水平及解剖生理改变有关clo2.1妊娠期解剖生理改变影响急腹症的临床特点并增加了急腹症诊断的难 度2.1.1症状及体征改变不典型或不明显妊娠期由于解剖生理改变引起急腹症的假象、下腹部疾病

10、引起疼痛症状不明 显，出现食物返流，常有恶心、呕吐、上腹痛等不适，假象和不典型症状极易与急 腹症症状相混淆，从而减弱了病史作为为诊断依据的客观价值。腹壁扩张后对刺 激的反应性降低、腹膜炎体征不明显等特点，使通常作为诊断急腹症依据的腹肌 紧张变得不可靠,以上不典型或不明显的症状和体征改变均增加了妊娠期急腹症 的早期识别和诊断难度。2.1.2检查应用局限和指标评价困难妊娠期红细胞压积下降，但白细胞计数、血沉、血清碱性磷酸酶和淀粉酶不 同程度上升，而x线检查由于担心影响到胎儿而受到使用限制。发热和白细胞增 高不是敏感指标，并发急腹症吋应用和评价这些指标有一定困难，常导致早期诊 断较困难，误诊率较高，

11、易延误诊疗吋机，加之炎症不易被包裹局限，常发展到 空腔脏器穿孔和弥漫性腹膜炎阶段才确诊，导致孕产妇和围产儿病死率增高。2.2妊娠合并急腹症的治疗治疗原则与非妊娠期急腹症有所区别，不同的急腹症类型其治疗原则不同, 口处理较平时要复杂和慎重得多，除考虑原发灶的治疗外，还应考虑流产、早产、 胎儿存活及产妇的生命安全，如用药、手术及吋机选择均应考虑胎儿因素而需慎 重。现在的观点认为妊娠中期是最佳手术吋机，但最终仍应根据疾病的具体情况 而定，权衡利弊并果断把握。妊娠合并急性阑尾炎、急性胆囊炎并胆石症、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、子宫 破裂、空脏脏器穿孔、脏器出血或机械性肠梗阻等急腹症一旦确诊应积极手术治 疗，

12、尤其在妊娠中晚期。若一吋难以确诊，特别是病情继续进展者，应放宽剖腹 探查指征，及吋果断采取手术治疗，以免贻误病情。除非有产科急诊指征，原则 上仅处理原发灶而不同时行剖宫产2。而妊娠合并泌尿系结石、急性胰腺炎、 肠梗阻、子宫肌瘤红色变性等应采取个体治疗方案，动态观察病情变化情况适时 选择适宜的处理措施。妊娠期肠梗阻的处理应根据个体情况采取相应的措施，原 则是严密观察病情，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，积极抗感染，解除肠梗阻和 进行恰当的产科治处理。经保守治疗24h,症状不缓解，梗阻未解除或绞窄性肠 梗阻，应及时手术和相应产科处理。妊娠期急性胰腺炎因多数为水肿性，无器官 功能障碍与局部并发症，保守治

13、疗反应良好，母儿危险性与胰腺炎病情轻重相关, 母体病死率为5-37%,胎儿病死率在重症胰腺炎为40% lo若保守治疗无效, b超或ct提示胰腺周围浸润范围持续扩大者，需行外科手术治疗。对急性出血 坏死性胰腺炎主张急诊手术，争取在发病48-72h内手术2。2.3体会笔者通过对本组病例的冋顾性分析，有如下体会（1）妊娠合并急腹症临床 表现复杂多变，治疗以原发病为主，同吋兼顾母婴（或胎儿）的生命安全，原则 是保证孕产妇的生命为前提，胎儿的生存为其次，坚持抢救孕妇生命第一，保护 器官功能和胎儿第二的原则，治疗应个体化；（2）临床医生要熟练掌握正常妊娠 的解剖和生理改变，要提高警惕，凡妊娠妇女出现腹痛、

14、呕吐或伴发热、白细胞 及中性粒细胞升高者，应注意排除流（早）产、胃肠炎等以腹痛为主要表现的疾 病,在此基础上详细询问病史、认真体检及动态观察病情变化，强调妇产科、内 外科要共同参与配合，借助必要的辅助检查并综合分析病情是提高妊娠并急腹症 的早期确诊率的关键；（3）要注重孕前保健的宣传和开展，不但可及吋检出妇外 科的一些疾病，为以后可能发生的妊娠期疾病诊断和治疗提供参考；（4）合理应 用辅助检查能提高确诊率。b超检查诊断准确率高且无创可重复进行。x线对诊 断肠梗阻有重要价值，但妊娠早期不作首选，可以b超代替，而在孕中晚期不能因 担心对胎儿有影响而放弃检查；血胰淀粉酶是确诊急性胰腺炎的重要依据和选择 治疗提供参考，对可疑病人应列为常规检查；诊断性腹腔穿剌术对确诊内出血疾 病十分有用；（5）无论术前或术后均应给予黄体酮3保胎，以防止发生流产或早产总之，妊娠合并急腹症病情复杂多变，进展快，早期确诊和合理治疗难度大， 易造成误诊或迟诊和误治或迟治，若处理不当会严重影响母婴的健康和生命安全, 应受到临床医生的高度重视，因此临床医生应对妊娠期腹痛提高警惕，应强化对 妊娠期合并急腹症其解剖生理改变特点、临床表现、辅助检查