脓毒症中西医结合治疗对策

1、脓毒症中西医结合治疗对策 李志军李志军内容提纲内容提纲一、脓毒症的诊断一、脓毒症的诊断二、脓毒症的中医辨证论治二、脓毒症的中医辨证论治三、脓毒症的中西医结合治疗对策三、脓毒症的中西医结合治疗对策 1.早期诊断，早期截断疗法（预防早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）与脓毒性休克的发生）2.中西医结合治疗高热中西医结合治疗高热3.脓毒性休克的脓毒性休克的“序贯序贯”与与“集束化集束化”治疗治疗 4.严重脓毒症的抗凝治疗严重脓毒症的抗凝治疗 5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗严重脓毒症肠道功能障碍的治疗 6.急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗）的治疗 7.严重

2、脓毒症免疫调理严重脓毒症免疫调理 一、脓毒症的诊断一、脓毒症的诊断 ：感染指标 确诊或高度疑似感染，具备下列临床特征： 体温.发热（深部体温38.3） 低体温（深部体温36.0） 心率.90次/分 不同年龄正常心率的二个标准差 呼吸频率.气促，呼吸频率30次/分一、脓毒症的诊断一、脓毒症的诊断B ：炎症反应的生化指标 白细胞增多：白细胞计数12109L 减少：白细胞计数4109L 正常：但幼稚白细胞10%，淋巴细胞减少 CRP.C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素.大于正常2个标准差 血浆内毒素大于正常2个标准差 无糖尿病史者空腹血糖大于 7.7mmol/L 或 110mg/dl一、脓毒症的诊断

3、一、脓毒症的诊断C：器官功能障碍指标 低血压状态收缩压 90mmHg，平均动脉压 70mmHg， 或成人收缩压下降值 40mmHg 心排指数3.5 L/min/ m2 皮肤出现花斑。 低氧血症氧合指数 PaO2/FiO2 300 或血清乳酸值 3 mmol/L 急性少尿尿量0.5 ml/kg/h 持续 2 个小时以上， 明显水肿或液体正平衡20ml/Kg 超过 24 小时 血肌酐增加 0.5mg/dl 高胆红素血症总胆红质4mg/L，或70 mmol / L 血小板减少 100 109/L 或凝血异常（ APTT 60 s 或 INR 1.5 ） 腹胀.（肠鸣音减少）持续时间24 小时。 意识

4、状态格拉斯哥评分 14 分。 一、脓毒症的诊断一、脓毒症的诊断符合A.中的两项以上和B.中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现 C.中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症； 出现C.中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。二、脓毒症的中医辨证论治二、脓毒症的中医辨证论治脓毒症的病因 外因：六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体 内因：正气虚弱，抗邪无力 脓毒症的病机 正气不足，毒热、瘀血、痰浊阻滞脉络 气机逆乱，脏腑功能失调 脓毒症的中医辨证分型 王今达教授把脓毒症分为： 热证、瘀证、虚证三大证热证邪毒袭肺清热解毒 宣肺通络普济消毒饮加减 热毒炽盛清热凉血 泻火解毒清

5、瘟败毒饮合凉隔散加减 阳明经热清热生津.白虎汤加减 热结肠腑通腑泻热 保阴存津大承气汤加减 热入营血清营解毒 益气养阴清营汤合生脉散加减 热入心包清热凉血解毒 开窍醒.神清营汤合安宫牛黄丸 血热动风凉肝熄风，增液舒筋.羚角钩藤汤 热盛迫血清热解毒，凉血散瘀.犀角地黄汤加减 二、脓毒症的中医辨证论治二、脓毒症的中医辨证论治瘀证瘀毒内阻活血化瘀血府逐瘀汤加减 邪毒内 蕴败血损络清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络 二、脓毒症的中医辨证论治二、脓毒症的中医辨证论治虚证气阴耗竭 邪盛亡阴生脉散或独参汤或生脉注射液或参脉注射液阳气暴脱 邪盛亡阳参附汤或参附注射液脏腑虚衰 阴阳俱虚十全大补汤加减 二、脓

6、毒症的中医辨证论治二、脓毒症的中医辨证论治三、脓毒症的中西医结合治疗对策三、脓毒症的中西医结合治疗对策 1.早期诊断，早期截断 脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，早期截断脓毒症向重度脓毒症方向发展 ，减少 MODS 与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键. 脓毒症初期的界定 遵循2001年国际国际脓毒症诊断标准，感染参数达到两项，炎症反应达到一项即为脓毒症早期.三、脓毒症的中西医结合治疗对策三、脓毒症的中西医结合治疗对策 2.中西医结合治疗高热 抗生素只作用于细菌感染，但不能阻断炎症反应，应用中医药活血解毒法能起到退热的功效。 使用抗生素，且应用解热镇痛剂。 解毒活血中成药：血必净注射液501

7、00ml加入250ml液体 静脉滴注，23次/日，或口服汤药柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 采取液体复苏、提高采取液体复苏、提高RBCRBC比容（比容（HCTHCT）和应用）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案 复苏最初复苏最初6h6h内内 ： CVP： 812mmHgSvO2 70% 红细胞悬液输注目的：HCT30% 平均动脉压（MAP） 65mmHg 多巴胺或多巴酚丁胺 最大：20gkg-1min-1 3.脓毒性休克的“序贯” 治疗将指南中

8、的重要治疗措施组合在一起将指南中的重要治疗措施组合在一起的治疗，强调时间的紧迫性的治疗，强调时间的紧迫性 在12h内放置中心静脉导管，CVP和SCVO2监测 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h内开始广谱抗生素治疗 如有低血压或血乳酸4mmol/L，即予液体复苏(20ml/kg)，6h内达到“序贯”目标 三三.脓毒症的中西医结合脓毒症的中西医结合治疗对策治疗对策 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗晶体液复苏晶体液复苏 对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，给予500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，观察有无反应（血压是否上

9、升，尿量是否增加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 目标： 6h6h内内达到：达到： 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5mlkg-1hr-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（SvO2）70% 若无效或者效果不佳立即进入若无效或者效果不佳立即进入下一阶段下一阶段“序贯序贯”治疗治疗 目的：目的：维持平均动脉压在维持平均动脉压在606065mmHg65mmHg、改善组织灌注、改善组织灌注 首选首选 ：去甲肾上腺素（0.01gkg-1min-1开始

10、，最大5gkg-1min-1） 多巴胺（多巴胺（5g5gkg-1kg-1min-1min-1开始，最大可达开始，最大可达20g20gkg-1kg-1min-1min-1） 难治性休克难治性休克 ：可使用血管加压素（可使用血管加压素（0.010.010.04U/min0.04U/min） 不推荐：小剂量多巴胺以保护肾功能的目的临床应用 血管活性药血管活性药三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗甲基强的松龙 40-80mg/d 氢化考地松 200-300mg/d，分3-4次 或连续给予，持续7d 下一阶段“序贯”治疗 补液充足但仍需要升压药来维

11、持正常血压 推荐静脉给予皮质激素 无效或小剂量皮质激素小剂量皮质激素三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗胶体液复苏胶体液复苏 血浆白蛋白水平4mmol/l指压实验3s皮肤发紫四肢厥冷 山莨菪碱10mg静脉注射30min4次 提示严重组织缺氧 禁忌症：禁忌症：血容量尚不足，血压、心输出量偏低 休克晚期，去甲肾上腺素升压作用已经不太敏感连续用药数次，病情未见好转 。 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 益气活血中药益气活血中药 血必净注射液：血必净注射液：50100ml加入250ml液体

12、静脉滴注，23次/日 生脉注射液或参麦注射液 ：.100ml，加250ml液体，静脉滴注 三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗碳酸氢钠碳酸氢钠 伴有伴有 较严重代谢性酸中毒（如血较严重代谢性酸中毒（如血PH7.45） 防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧 三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗控制血糖 无论无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（1

13、50mg/dl） 最佳最佳4.46.1mmol/L（80110mg/dl） 频次：早期每隔3060分钟测定一次血糖 稳定后每4小时测定一次三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 3.脓毒性休克的 “集束化”治疗4.严重脓毒症的抗凝治疗纤溶抑制纤溶抑制炎症反应炎症反应凝血活化凝血活化重要环节重要环节抗凝治疗抗凝治疗级联反应级联反应“血瘀证”“ 气血相关”与“活血化瘀 ”“交叉对话交叉对话”三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 低分子肝素 ：低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，1次/12h 或低分子肝素钙5000U，皮下注射，1次/12h 注意：使

14、用过程中应监测患者的凝血功能，应用710d 活血解毒中成药： 血必净注射液50100ml加入250毫升液体静脉点滴，23次/日 复方丹参注射液：每日16ml，加入葡萄糖等渗盐水500ml内静滴 推荐方药：芪参活血颗粒.丹参、黄芪、当归等.气虚血瘀 三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 4.严重脓毒症的抗凝治疗5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗全身炎症反应、组织缺血再灌注损伤、肠系膜动脉硬化闭塞等原因导致肠道屏障发生改变，使肠免疫功能受到损伤，肠内菌群移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性SIRS，而SIRS又加重了肠道损伤，

15、形成恶性循环，最终导致MODS。目前认为肠道是MODS的枢纽器官，是炎症介质的扩增器，所以脓毒症病人均应保持肠道通畅。脓毒症病人一旦发生腹胀，肠鸣音消失，确诊为肠道功能障碍，应立即采取“四联”中西医结合疗法 三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 清热通腑类中药：清热通腑类中药：凉膈散：用于热毒互结，腑实不通证凉膈散：用于热毒互结，腑实不通证 大承气汤：用于阳明腑实大承气汤：用于阳明腑实“痞、满、燥、实痞、满、燥、实” 血必净注射液：血必净注射液：推荐剂量推荐剂量100ml，23次次/日日 前列腺素前列腺素E1：推荐剂量推荐剂量10g /日，静脉注射日，静脉注射针灸：针灸：

16、足三里、阳陵泉、气海、天枢、太冲、支沟，毫针，足三里、阳陵泉、气海、天枢、太冲、支沟，毫针， 留针留针30分钟，日二次分钟，日二次四联中西医结合疗法三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗6.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗小潮气量（VT）机械通气已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一，合并应用适宜水平的呼气末正压（PEEP），可以避免这些肺泡再萎陷 机械通气的使用：低VT通气， VT 6ml/kg6ml/kg，平台压30cmH2O30cmH2O，PEEP 5-18cmH2O PEEP 5-18cmH2O 保证PHPH值 7.2-7.57.2-7.5，PaO2PaO258-60mmHg 58-60mmHg 或 SvO2SvO290%90%肺肠同治：推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等解毒活血法：血必净注射液：推荐剂量100ml100ml，2-32-3次/ /日三三.脓毒症的中西医结合治疗对策脓毒症的中西医结合治疗对策 7.严重脓毒症免疫调理 淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速特异性免疫受抑制状态 正虚邪