急性冠脉综合征患者心率振荡的测定及预后分析

1、急性冠脉综合征患者心率振荡的测定及预后分析李康福(广东医学院附属石龙博爱医院心内科523000)【中图分类号1r541.4【文献标识码a【文章编号11672-5085(2010)32-0154-02【摘要】目的探讨急性冠脉综合征(acs)患者心率振荡现象的预测价值。方法 入选acs患者90例,分为不稳定型心绞痛(uap)组、st段抬高性心肌梗死(stemi) 组和非st段抬高性心肌梗死(nstemi)组各30例，选择30名健康人为正常对照组。 观察振荡初始仃0)、振荡斜率(ts)和心率变异参数。分析各变量对心血管事件的 预测价值。结果 疾病组to值均高于正常对照组(t二2.211, t二2.3

2、11, t二2.377, p<0.05)； ts、sdnn、rmssd、pnn50 均低于于正常对照组(t二2.756,t二2.791,t二2.817,p<0.01)； uap 组sdnn 高于 stemi 组(t二2.301, p<0.05)； 单变量分析显示to≥0(p<0.05)和ts≤25 ms/rr (p&t;001)均为心血管事件 的强力预测因子,多变量回归分析示仅ts≤2.5ms/rr(p<0.05)和年龄≥65岁 (p=0.055)为心血管事件的

3、独立预测指标。结论 心率振荡现象减弱或消失是acs 患者心血管事件独立的预测指标。【关键词】急性冠脉综合征 心率振荡急性冠脉综合征(acs)有效危险分层关键在于识别出高危患者，从而积极 预防包括死亡在内的心血管事件的发牛。心率振荡(hrt)现象是指一次室性早搏 之后跟随窦性心律先加速随后减速的现象1。心率震荡釆用震荡初始(to)和震荡 斜率(ts)两个指标来评价。研究显示,hrt受损为心梗后或慢性心衰患者死亡危 险增加的独立且强力预测因子,不受传统预测因子的影响。木课题对acs进行研 究，旨在评价hrt对acs患者心血管事件的预测价值。1对象与方法1.1病例选择 收集2007年3月2009年1

4、2月期间我院心内科的急性 冠脉综合征患者90例(男53例，女47例),年龄为42-72岁，平均年龄为 (56.5±9.4)岁。所有入选患者均符合美国心脏病学会(acc)、美国心脏协会 (aha)制定的急性冠脉综合征诊断标准，心功能<iii级(nyha),窦性心律,acs患者 90例中，分为不稳定型心绞痛(uap)组30例、st段抬高性心肌梗死(stemi)组30 例和非st段抬高性心肌梗死(nstemi)组30例，选择30名健康人为正常对照组。 所有入选患者均符合美国心脏病学会(acc)、美国心脏协会(aha)制定的急性冠脉 综合征诊断标准3,心功能&

5、;lt;iii级(nyha),窦性心律,同吋符合下列条件:无陈i 口 性心肌梗死;无植物神经系统疾病及糖尿病;无难以控制的高血压及脑血管意 外;发病前无β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及地高辛用药史，未 使用其他抗心律失常药物;除外holter记录中干扰较大的病例。3组性别、年龄 及并发症情况具有可比性(p>0.05)。1.2检测方法 应用aecg监测系统，采用自动分析和人工修改的方式，去 除房颤、干扰、伪差，选择符合条件的室性早搏。心率震荡指标采用震荡初始(to) 和震荡斜率(ts)两个指标。心率变异指标:口寸域指标选用24h正常窦性rr间期的 标准差(s

6、dnn)、相邻rr间期差值的均方根(rmssd)、一定吋间内相邻rr间期差 值>50 ms的次数占所有心动周期次数的百分比(pnn50)。频域指标选用高频 (hf)和低频(lf)。1.3观察指标 所有患者的holter均经专家分析取得hr参数:振荡初始 (to,≥0为异常闲振荡斜率(ts&e;2.5ms/rr为异常)。并获取心率变异参数 正常rr间期的标准差(sdnn)o同吋,记录详细临床资料。终点心血管事件定义为: 心源性死亡、新发或再发心肌梗死、药物难以控制的顽固性心绞痛或行心脏介入 治疗、因iiiiv级心功能(nyha分级)住院。1.4统计学处理 采用

7、spss 11.0统计软件，计量资料用t检验，临床变量 对心血管事件的影响采用cox回归分析。p<005为差异有显著意义。2结果2.1各组hrt与hrv参数比较 uap组、nstemi组、stemi组to值均 高于正常对照组(t=2.211, t=2.311? 1=2.377<0.05)； ts、sdnn、rmssd、pnn50 均低于于正常对照组(t=2.756, t=2.791, t=2.817,p<0.01)；与 uap 组 sdnn 高于 stemi 组(t二2.301, p<0.05),见表 1。与正常对照组比较,bp&

8、lt;0.05?cp<0.01;与 uap 组比较,dp<0.052.2各变量与心血管事件的冋归分析单变量分析结果表明， ts≤2.5ms/rr为心血管事件最强力的单变量预测因子(p&t;0.01)；多变量分析 显示仅ts≤2.5 ms/rr(p<0.01)和年龄≥65岁(p=0.055)为心血管事件的独立 预测因子ots≤2.5ms/rr预测心血管事件的敏感性较高(91.7%),特异性不够高， 阳性预测值较低,但阴性预测值较高。联合应用to≥0可增加预测特异性。3讨论急性冠

9、脉综合征是以冠状动脉粥样便化斑块破裂或糜烂而继发血栓形 成为病理基础，从而导致完全或不完全冠脉闭塞而出现的一组临床症候群。由于 冠状动脉狭窄或闭塞，心肌缺血缺氧，导致心肌细胞丧失其正常电生理活性，其不 应期和传导性发生改变，复极延长,心肌复极不匀，复极的离散度及电的不稳定性 增加。窦性心率震荡是指正常人在自主神经功能正常时厂次室早后常有窦性心 率先加速、后减慢的双相涨落现象。t0≥0或t≤2.5ms/rr反映迷走神经 活动异常缺失,交感神经兴奋性相对增高，两者的失衡可导致心率加快、电不稳 定性、血小板聚集、血压升高和冠脉血管收缩。且迷走神经有抗心律失常的作用 6,自

10、主神经平衡的破坏，使迷走神经对急性缺血诱发的恶性心律失常的对抗机 制破坏。hrt现象正常存在吋提示这种保护机制完整;而丧失了室性早搏后的hrt 现象可能提示这种保护机制已被破坏,从而导致心脏性猝死7。本研究结果显 示,acs组与正常对照组比较,t0值较对照组升高,ts值明显降低(p<0.05或p<0.01)o acs组中ami患者to值比uap患者高,ts值比uap患者低，推测hrt 异常发生率的高低与acs患者病情的严重程度有关。本研究中,acs组心率变异 指标sdnn、rmssd、pnn50较正常对照组明显降低(p&itjo.ol),其中,stemi组心

11、 率变异指标sdnn低于uap组(p<0.05)o本研究中,acs组rmssd、pnn50较正 常对照组明显降低，提示acs患者自主神经功能紊乱以迷走张力的受损为主。单 变量分析显示hrt参数t≥0和ts≤2.5 ms/rr均为心血管事件的强力预测因 子,具有较高的预测敏感性和特异性。而且,多变量冋归分析显示ts≤2.5 ms/rr 在校正其他因素后仍保持显著而独立的预测价值,hrt对心血管事件的预测价值 可能与其机制相关。参考文献1叶军，杨贵云,刘荣玲，等冠心病病人心率变异性分析j中国基层医 药,2003,10(2):144-146.尹

12、红霞冠心病的心率变异性j国外医学:心血管疾病分册,2003,30(6):356-358.中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组心率变异性检测临床应用 的建议j 中华心血管病杂志,1998,26:252255.4 曲秀芬，刘丽晓，王晓峰，等美托洛尔和培味普利对心肌梗死患者自主神经失 衡和预后的影响j 中华心血管病杂志,2001,29:344347.5 iwona c, jerzy kw, hali na b, et al prog no stic sign ifica nc of heart rate turbule neein patients un derg oing cor on ary art er bypass graftingj. am jcardi