上海交通大学研究生招生复试研究生体检表

1、复试专业准考证号. 出生日期年月日籍贯（出生地）市（县）电话或手机.上海交通大学研究生招生复试研究生体检表报考院系姓名性别民族.婚姻状况：已婚 未婚本人家庭住址省（市）现住所原毕业学校或工作单位 X ”表示1.3 心脏、血管性疾病口1.6消化系统疾病口1.9其他慢性病口1.你是否患过下列疾病：患过请用1.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核口1.4 贫血及血液系统疾病口1.5 1.7糖尿病及其他内分泌性疾病口请正确写出以上所患疾病的病名:“V”表示；没患过请用“1.2 精神障碍、神经性疾病口 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病口1.8 恶性肿瘤口2.请回答以下问题：有以“V”表示;2.1你是否有食物、药

2、物或物品过敏史口请正确描述以上存在的问题：没有以“ X ”表示2.2你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷口3.你家庭成员中是否患过以下列出的疾病：患过请用“V”表示；3.1传染性疾病：病毒性肝炎、肺结核口3.2 精神障碍、神经性疾病口3.4 贫血及血液系统疾病口3.5 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病口3.7糖尿病及其他内分泌性疾病口3.8恶性肿瘤口没患过请用“ X ”表示3.3 心脏、血管性疾病口3.6消化系统疾病口3.9其他慢性病口请正确写出以上所患疾病的病名:4.女学生填写项目：有/是以“V”表示；否则以“ x ”表示4.1 月经初潮岁4.2 月经规则 口 4.3 痛经 口4.4白带 5.

3、请填写疫苗接种情况5.1卡介苗有无最近接种时间5.2百白破有无最近接种时间5.3腮腺炎有无最近接种时间5.4灰髓炎有无最近接种时间5.5麻疹有无最近接种时间5.6甲肝有无最近接种时间5.7乙肝有无最近接种时间5.8水痘有无最近接种时间5.9风疹有无最近接种时间我特此声明：以上我填写的内容正确无误签名 年 月 日填写注意事项：1. 填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔，字迹清楚。2. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。以上内容由受检查者填写收费盖章处以下内容由体检医生填写正常用（一）表示异常作具体描述6形态机能项目年月日检查者签名综合评定6.1 血压 mmHg(Kpa)6

4、.2身高cm6.3体重kg6.4其他7 内 科项目正常/异常检查者签名综合评定7.1心脏7.2肺7.3肝脾7.4腹部其他部位8 外 科8.1甲状腺8.2淋巴结8.3胸部8.4四肢关节、脊柱8.5皮肤9五 官 科9.1裸眼视力左右9.2矫正视力左右9.3辨色力9.4听力9.5嗅觉9.6其他10生 化 检 查10.1肝功能10.2 HBsAg10.3 Hb10.4尿常规10.5 “三病”11物 理 检 查11.1胸透11.2胸片11.3心电图11.4 B 超11.5其他13复 查 项 目13体 检 结 论体检单位盖章主检医师签名年月日上海交通大学研究生招生复试肝功能检查单报考院系复试专业准考证号姓名性别出生日期年 月日报考前居住地检查结果:ALTHBsAg检验日期检验师核对者注意事项：1抽血前一日宜清淡、少脂饮食，抽血当日不必空腹。2此单为检查肝功能及体检的重要依据，请妥善保管。收费盖章处请沿虚线撕下上海交通大学研究生招生复试尿常规检查单报考